Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy czy powinien być leczony przez zabiegi chirurgiczne?

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy i zabiegi chirurgiczne, na ten temat jest niewiele rzetelnych doniesień naukowych i randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (ang. randomized controlled trial), które uzasadniałyby wykorzystanie „skalpela” w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Co więcej, jeśli tego typu badania są już dostępne to większość z nich wskazuje, że operacje nie przynoszą znaczących korzyści w przypadku leczenia dolegliwości chronicznych.

zabiegi chirurgiczne w przypadku bólu przewlekłego

Stosowanie zabiegów chirurgicznych w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego opiera się na założeniu, że korekta zmian widocznych w badaniach obrazowych poprawi samopoczucie pacjenta. Tego typu zmiany są jedynie jedną z wielu komponent mających wpływ na subiektywne odczucie bólu. Jakiś czas temu udostępniłem na Instagramie nagranie, w którym omawiam V klas mechanizmów bólu. Oto to nagranie.

Aby dowieść czy zabiegi chirurgiczne są właściwym wyborem leczenia, konieczne jest przeprowadzenie badań randomizowanych z odpowiednim zaślepieniem prób. Oznacza to, że pacjenci biorący udział w eksperymencie naukowym nie są świadomi czy zabieg operacyjny rzeczywiście został wykonany, czy poddano ich wyłącznie procedurze pozorowanej.

Ból mięśniowo-szkieletowy a zabiegi chirurgiczne – metodologia badania naukowego

W doniesieniu naukowym, które dzisiaj analizuję (Harris et al. 2020), autorzy na początku wyodrębnili najczęstsze zabiegi chirurgiczne przeprowadzane w celu leczenia przewlekłego bólu mięśniowo szkieletowego. Do 14 najczęściej przeprowadzanych należą:

Kolano:

Artroskopowa meniscektomia
Artroskopowy debridement
Totalna artroplastyka
Wysoka osteotomia kości piszczelowej

Biodro:

Totalna artroplastyka

Bark:

Artroskopowa dekompresja przestrzeni podbarkowej
Artroskopowa resekcja końca barkowego obojczyka / Artroskopowe leczenie stawu barkowo-obojczykowego
Artroskopowe leczenie stożka rotatorów
Całkowita artroplastyka

Nadgarstek:

Dekompresja kanału nadgarstka

Kręgosłup

Całkowita wymiana dysku
Fuzja kręgosłupa
Laminektomia lędźwiowa w przypadku stenozy

Stopa:

Artroskopia stawu skokowego

Następnie autorzy zidentyfikowali randomizowane kontrolowane badania kliniczne odnoszące się do powyższych zabiegów, które obejmowałyby grupę kontrolną w postaci placebo, leczenie zachowawczego lub innego zabiegu chirurgicznego. Kolejnym krokiem było wyodrębnienie badań wskazujących na pozytywny wynik zastosowanego leczenia chirurgicznego, oraz odsetek pacjentów zaślepionych.

Skuteczność zabiegów chirurgicznych – wyniki badania

Autorzy zdołali odnaleźć i przeanalizować łącznie 6734 doniesień naukowych spośród których tylko 64 (mniej niż 1%) porównywało „wykonanie zabiegu chirurgicznego” do “nie wykonania zabiegu chirurgicznego”. Wśród wyodrębnionych 64 randomizowanych prób klinicznych tylko 9 (co stanowiło 14%) wskazywało na zabieg chirurgiczny jako lepszą alternatywę leczenia przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Tylko w 12 badaniach (19%) stosowano zaślepienie pacjenta, które jest niezbędne do odpowiedniej kontroli efektu placebo (9 z tych 12 badań z prawidłowym zaślepieniem związanych było z jedną procedurą – dekompresją podbarkową). Żadne z badań, w którym stosowano prawidłowe zaślepienie pacjentów, nie wykazało, że operacja była lepsza niż brak operacji.

Autorzy doszli do wniosku, że jest niewiele badań, które są w stanie ocenić, czy konkretna operacja z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego może być bardziej skuteczna niż brak operacji. Kiedy już przeprowadzono takie badania, zwykle pokazały, że operacje nie przyniosły żadnych korzyści.

Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy – operować czy nie operować?

Gdy w 2016 roku opublikowałem wpis zatytułowany 4 zabiegi operacyjne które gunwo ci pomogą na facebook’u wybuchła zagorzała dyskusja. Jak widać w świecie nauki wciąż pojawiają się kolejne doniesienia kwestionujące stosowanie chirurgii w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego. Nie oznacza to jednak, że każda operacja jest błędem w sztuce medycznej. Jak zawsze podjęcie ostatecznej decyzji należy do pacjenta. Naszym zadaniem, czyli osób otaczających go opieką jest właściwe edukowanie (również siebie), wskazanie korzyści ale i potencjalnych zagrożeń wynikających z wybranego sposoby leczenia.

Operacje przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego są niezwykle powszechne, ale (na ogół) nie są poparte solidnymi dowodami (Rose et al. 2015). Większość dowodów opiera się na rozumowaniu mechanistycznym, badaniach obserwacyjnych i doświadczeniu klinicznym. Takie formy nie są wiarygodne, co zostało wykazane w randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. Dowiedziono niejednokrotnie, że operacje, które kiedyś uważano za korzystne, w rzeczywistości nie miały przewagi nad operacjami pozorowanymi (Lim et al. 2015). Zalecenia dotyczące operacji powinny opierać się na mocniejszych dowodach i obejmować odpowiednie zaślepienie pacjenta w celu kontroli zmiennych psychospołecznych, o których wiadomo, że mają wpływają na ból przewlekły (Hróbjartsson et al. 2012)(Edwards et al. 2016).

Analizowany artykuł pokazuje, że istnieje niewiele randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych z zaślepieniem pacjentów oceniających skuteczność operacji w przypadku bólu przewlekłego. Większość takich badań sugeruje, że operacja dostarcza niewystarczających korzyści, aby uzasadnić jej koszty i ryzyko. Dlatego też chirurgia bólu przewlekłego powinna być ogólnie postrzegana ze sceptycyzmem.

Miłego dnia i zapraszam do komentowania poniżej.