Manipulacja szyi a udar – czy niebezpieczeństwo jest realne?

Czy manipulacja kręgosłupa szyjnego powoduje rozwarstwienie tętnicy kręgowej, czego konsekwencją może być udar? W tym wpisie spróbujemy przyjrzeć się bliżej faktom i powszechnym opiniom krążącym wokół tej kwestii. W tym celu przeanalizujemy nowe doniesienia naukowe i etiologię.

Szacowany czas czytania: 22 minuty

Ponadto dowiesz się jak przeprowadzić ocenę i rozpoznać rozwarstwienia tętnicy kręgowej lub szyjnej u swojego pacjenta. Przeczytasz również nowe, ciekawe doniesienia, które mogą pomóc nam poznać patogenezę tego zaburzenia. Na końcu opracowania pobierzesz natomiast kieszonkową infografikę przedstawiająca pełną ocenę rozwarstwienia tętnicy szyjnej lub kręgowej. 

Manipulacja powoduje udar? Mit, który należy obalić

Udar pojawia się mniej więcej u jednej osoby na 5 700 000 manipulacji kręgosłupa. Przez wiele lat badacze próbowali ustalić, jakie konkretne niuanse w procedurze manipulacji mogły do tego doprowadzić. W większości przypadków jednak im się to nie udało. 

Wykazano natomiast coś odwrotnego — na przestrzeni kilku ostatnich lat w wielu badaniach nie wskazano korelacji, w której to manipulacja zwiększałaby ryzyko udaru (Chaibi and Russell 2019). W związku z tym to nie manipulacja jest przyczyną, będącą źródłem udaru. Badanie Churcha i wsp. także wykazało, że nie istnieje związek przyczynowy pomiędzy manipulacją kręgosłupa a rozwarstwieniem tętnicy szyjnej (i w konsekwencji udarem) (Church et al. 2016). 

Dwa wspomniane doniesienia opierały się na wielu danych, włączając w to badanie Cassidy. W badaniu tym przeanalizowano dane przeszło stu milionów pacjentów rocznie. W porównaniu z procedurami proponowanymi przez podstawową opieką zdrowotną nie wykazało ono zwiększonego ryzyka udaru po manipulacji kręgosłupa (Cassidy et al. 2008). Wnioski te pokrywają się ponadto z wynikami badania Kosloff’a i wsp. w którym przeanalizowano 39 milionów pacjentów. Ta publikacja również nie wykazała związku, a co więcej stwierdzono małe prawdopodobieństwo, że manipulacja powoduje udar (Kosloff et al. 2015).

Wszystkie z powyższych badań dotyczyły tętnicy kręgowej.

Cassidy przeprowadził dodatkowo badanie kontrolne dotyczące tym razem udaru będącego rezultatem uszkodzenia tętnicy szyjnej. W tym doniesieniu naukowym ponownie nie wykazano wzrostu ryzyka udaru po manipulacji kręgosłupa (Cassidy et al. 2017). 

Jedną rzeczą, jaką niewątpliwie warto sobie uświadomić, jest to, że to problem jest przyczyną wizyty u lekarza, a nie odwrotnie. Pomyśl o tym w ten sposób. Pacjent przychodzi do lekarza pierwszego kontaktu z bólem brzucha. Lekarz pyta:

–Jak sobie do tej pory Pan z tym radził?
–Zażywałem tabletki na niestrawność.

Lekarz po wykonaniu dalszych badań ostatecznie diagnozuje u pacjenta raka żołądka. Czy w takim przypadku lekarz uzna leki na niestrawność za przyczyną nowotworu? Czy raczej za „niewinnego świadka” w całym spektrum choroby? W takich samych kategoriach powinniśmy myśleć, gdy mamy do czynienia z udarem i manipulacją kręgosłupa.

Pomimo wielu badań wciąż wiele osób nie jest jeszcze tego świadomych. Literatura i proces myślowy związane z udarem i manipulacją kręgosłupa szyjnego zostały zdominowane przez doniesienia pojedynczych przypadków i retrospektywne badania lub ankiety przeprowadzane przez neurologów, którym brakuje dostatecznej wiedzy metodologicznej, aby wskazać jednoznaczny związek przyczynowy (Chaibi and Russell 2019).

Z tego powodu osteopaci i terapeuci manualni muszą zadbać o siebie sami i zwiększyć czujność dotyczącą możliwości wystąpienia udary po manipulacji kręgosłupa. Zawsze lepiej być pierwszą osobą, która u danego pacjenta rozpozna zbliżający się lub postępujący już udar, niż ostatnią, która wykona u niego manipulację.

Identyfikacja niepokojących objawów klinicznych rozwarstwienia tętnicy kręgowej/szyjnej lub postępującego udaru

Specjaliści są ze sobą zgodni co do tego, że nie ma rzetelnego sposobu zidentyfikowania lub przewidzenia większości nadchodzących udarów. Z tego powodu opisane testy oparte na screeningu mogą być pomocne jedynie, gdy pacjent już przechodzi udar.

Umiejętność wykrycia mającego już miejsce udaru jest bez dwóch zdań niezmiernie ważna. Nie jest to natomiast łatwe zadanie. Dzieje się tak, ponieważ większość udarów to udary niedokrwienne, w których proces utraty przepływu krwi do komórek przebiega zazwyczaj bardzo powoli. W miarę utraty przepływu krwi zaczną pojawiać się symptomy i objawy, które musimy być w stanie na czas rozpoznać. 

Niestety na początku symptomy są bardzo łagodne, takie jak ból szyi, ból głowy, zawroty głowy. Dodatkowym utrudnieniem może być fakt, że pojawiają się od czasu do czasu. Naszym zadaniem jest zatem upewnienie się, że symptomy te w izolacji nie są początkiem czegoś bardziej niepokojącego. To nasze doświadczenie i umiejętności pozwolą nam rozpoznać, że mogą one zwiastować nadchodzący udar. 

Gdy niedokrwienie przekracza poziom krytyczny początkowe pojedyncze symptomy i objawy neurologiczne (motoryczne i sensoryczne) zaczynają się łączyć. Oznaczać to będzie, że pacjent przechodzi właśnie udar.

Screening w celu wykluczenia rozwarstwienia tętnicy kręgowej

Istnieje kilka prostych procedur screeningu, które mogą przewidzieć możliwość wystąpienia rozwarstwienia tętnicy kręgowej (“Dynamic Chiropractic Digital Issue” n.d.).

Na początek spójrzmy na grafikę poniżej przedstawiającą strefę niedokrwienia w wyniku rozwarstwienia tętnicy kręgowej. Gdy nastąpi w niej zablokowanie przepływu krwi dotknięte zostaną takie struktury jak tętnica dolna tylna móżdżku, droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna, drogi rdzeniowo-móżdżkowe i jądra nerwu trójdzielnego, jądro grzbietowe nerwu błędnego, jądro pasma samotnego, konar dolny móżdżku, a także jądra przedsionkowe i móżdżek. Niedokrwienie każdej z tych struktur objawia się bardzo specyficznymi symptomami, które z kolei mogą pomóc w identyfikacji możliwego problemy. 

Jądra nerwu trójdzielnego

Objawy, jakie mogą się pojawić w wyniku niedokrwienia jądra nerwu trójdzielnego to ból oka, twarzy i/lub czoła z utratą czucia bólu i spadkiem temperatury na twarzy po stronie ipsilateralnej.

Nerw trójdzielny zapewnia czucie na powierzchni skóry twarzy. Z tego powodu obniżone czucie na lekki dotyk i spadek temperatury po ipsilateralnej stronie twarzy wskazywać będzie na zaburzenie jego funkcji.

Badanie to jest bardzo proste. Potrzebujesz jedynie małej szczoteczki lub wacika. Poproś pacjenta o zamknięcie oczu. Następnie dotknij jednego policzka pytająco w tym samym czasie czy robimy to po lewej, czy prawej stronie.

Jądro grzbietowe nerwu błędnego, jądro pasma samotnego, jądro dwuznaczne

Bardzo prostym testem wykrywającym zaburzenia w obrębie tych struktur jest poproszenie pacjenta o powiedzenie szeptem „1, 2, 3”, następnie o otworzenie szeroko ust i wypowiedzenia A, podczas gdy Ty obserwować będziesz podniebienie. Typowymi objawami są trudności w połykaniu, porażenie podniebienia i/lub chrypka.

Włókna autonomiczne

Kolejny test wykrywa zaburzenia w obrębie włókien autonomicznych. Jeżeli zajęte zostały włókna autonomiczne, to objawiać się to będzie dużymi wahaniami temperatury. Oznacza to, że aktywny staje się współczulny układ nerwowy, a u pacjenta pojawia się od 4 do 7 stopni różnicy w temperaturze dłoni. Różnica rzędu 2 stopni jest czymś zupełnie normalnym, natomiast gdy osiągnie ona 4 stopnie jest to już objaw, wpływu zaburzeń krążenia na czynność włókien autonomicznych. Współczulny układ nerwowy również powoduje ipsilateralną miozę, czyli zwężenie źrenicy oka.

Jądra przedsionkowe

Najprostszym sposobem wykrycia zaburzeń w tych strukturach jest zaobserwowanie poziomego oczopląsu. W tym celu palec wskazujący przesuwaj od lewej do prawej na poziomie oczu pacjenta prosząc, by za nim podążał wzrokiem bez poruszania głową. 

Co więcej, objawy na poziomie wzroku występują u 90 % pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej. Możemy do nich zaliczyć opadanie powieki, zwężenie źrenicy oka, podwójne widzenie, nieostre widzenie, oczopląs, porażenie nerwu odwodzącego (VI nerwu czaszkowego) i/lub utrata odruchu rogówkowego.

Droga rdzeniowo-wzgórzowa (boczna?)

Kolejny test ocenia zaburzenia drogi rdzeniowo-wzgórzowej, która bardzo często jest dotknięta przy urazach tętnicy kręgowej. Zadaniem tej drogi jest kontrola bólu i temperatury po przeciwnej stronie ciała. Zbadać to możemy kamertonem w pokojowej temperaturze przykładając jedną stronę do lewej dłoni pacjenta, a drugą stronę do prawej. W zaburzeniu czynności drogi rdzeniowo-wzgórzowej pacjent nie będzie po jednej stronie odczuwał zimna kamertonu.  

Móżdżek

Ocena móżdżku polega na wykonaniu serii testów. Pierwszym z nich będzie test Romberga. W teście tym polecamy pacjentowi, aby wstał i zamknął oczy. Naszym zadaniem jest obserwacja wychwiań. Warto być przygotowanym, aby w razie potrzeby ustabilizować pacjenta, ponieważ rozwarstwienie tętnicy kręgowej może w znacznym stopniu zaburzyć zdolność utrzymania równowagi.

W drugim teście pacjent znajduje się w pozycji stojącej i gwałtownie unosi ręce w górę do boku zatrzymując je w pierwszej próbie na poziomie 45 stopni odwiedzenia, a w drugiej 90 stopni odwiedzenia. Test będzie wskazywał zaburzenia w pracy móżdżku, jeżeli pacjent nie będzie w stanie zatrzymać jednej kończyny górnej na odpowiednim poziomie (będzie to strona, po której powstać mogło rozwarstwienie tętnicy kręgowej).

Ostatnim testem oceniającym pracę móżdżku będzie obserwacja chodu. Prosimy pacjenta, aby przeszedł kilka metrów, obrócił się i wrócił. Jeżeli występuje uraz móżdżku, to w trakcie zmiany kierunku zauważymy, że pacjent pochyla się w jedną stronę. Dzieje się tak, ponieważ ruch obrotu jest skomplikowany, a móżdżek w tym czasie analizuje wiele informacji. Proces utraty równowagi podczas zmiany kierunku zwany jest bocznym dryftem.

Podsumowując, osoba, u której ma miejsce zburzenie przepływu krwi, wykazywać będzie objawy neurologiczne. Jeżeli chcemy w porę wykryć te zaburzenia, szczególnie przed zastosowaniem manipulacji, to niezbędne jest przeprowadzenie powyżej opisanych testów.

Wywiad – najważniejszy czynnik w procesie wykrycia łagodnych objawów rozwarstwienia tętnicy kręgowej

Wywiad z pacjentem jest jednym z najważniejszych czynników, dzięki któremu możemy skutecznie wykryć zaburzenia w czynności tętnic kręgowych lub szyjnych (Chaibi and Russell 2019) i w żadnym wypadku nie powinniśmy go bagatelizować. Musimy znaleźć odpowiednią ilość czasu, aby wysłuchać pacjenta, zadawać odpowiednia pytania i dokładnie przeanalizować wszystkie zebrane informacje. Jeżeli uda nam się szybko zidentyfikować objawy, możemy mieć ogromny wpływ na dalsze życie naszego pacjenta.

W opisie przypadku Futcha’a (Futch et al. 2015), klinicysta z uwagi na historię nagłego wystąpienia ostrego bólu górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa i głowy wraz z zaburzeniami wzroku i drętwieniem gałki ocznej nie wykonał badania ani manipulacji kręgosłupa. Zaniepokojony możliwością występowania rozwarstwienia tętnicy kręgowej, zalecił natomiast pilne badania MRA szyi i głowy oraz MRI głowy.

Opisane powyżej objawy mogą charakteryzować niewielkie niuanse, które mogą z kolei dostarczyć nam pewnych wskazówek. Przykładem może być nasilenie bólu – przecież często mamy do czynienia z ostrym bólem. Jakkolwiek pacjenci po udarze spowodowanym rozwarstwieniem tętnicy kręgowej często opisują, że tak dotkliwego bólu nie doświadczyli nigdy wcześniej w swoim życiu. Biorąc pod uwagę ten objaw, wiek i inne czynniki ryzyka rozpoznanie tego zaburzania może stać się nieco łatwiejsze.

W kolejnym opisie przypadku przygotowanym przez Terole i Phillips’a (Tarola and Phillips 2015) 34-letnia kobieta skarżyła się na stałe uczucie piekącego bólu po prawej stronie szyi i w prawym barku, a także trudności w obracaniu głowy z lewej do prawej i odwrotnie. Co więcej, zgłosiła występujące co jakiś czas zamglone widzenie i przytłumiony słuch. Objawy takie jak zawroty głowy, zaburzenia wzroku i słuchu oraz trudności w utrzymaniu równowagi ustąpiły w ciągu jednej godziny i nie były obecne w trakcie badania.

Możemy zauważyć tutaj pewną tendencję, na którą składają się problemy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych. 

Problem pojawia się jednak jeżeli pacjent nie przekazuje nam wszystkich informacji, których potrzebujemy. Z różnych przyczyn podchodzi on z niechęcią do mówienia otwarcie o problemie i dzielenia się informacjami. Szczególnie w takich przypadkach nie możemy odpuszczać i musimy przeznaczyć odpowiednią ilość czasu na zebranie wyczerpującego wywiadu i ocenę pacjenta.

W ostatnim studium przypadku Mattox i wsp. (Mattox, Smith, and Kettner 2014) opisali zdrową 45-letnią kobietę, która stawiła się u klinicysty w celu badania i terapii bólu szyi i głowy. W ciągu kilku minut wizyty, niespecyficzne objawy mięśniowo-szkieletowe zmieniły się w deficyty neurologiczne, obejmujące ataksję kończyn i zaburzenia kognitywne. Objawy wskazywały na rozwarstwienie tętnicy kręgowej. W związki z tym klinicysta nie podjął działań, a zamiast tego niezwłocznie skierował pacjentkę do odpowiednich służb medycznych.

W niektórych przypadkach pacjenci nie dzielą się pewnymi objawami (np. epizodami utraty widzenia). Przyczyną może być przekonanie, że nie mają one znaczenia i nie dotyczą one problemu, z którym przyszli do osteopaty/terapeuty manualnego. Naszym zadaniem jest zatem zadawanie odpowiednich pytań w celu zidentyfikowania tych zaburzeń.

Czynniki ryzyka rozwarstwienia tętnicy kręgowej

W trzech artykułach wymieniono czynniki ryzyka rozwarstwienia tętnicy kręgowej. 

Pośród nich znaleźć możemy takie zaburzenia, jak fibroplazja, Zespół Ehlersa-Danlosa, zespół krętości naczyń, Zespół Mafrana, niedawna infekcja dróg oddechowych, migrena, hiperhomocysteinemia, urazy głowy i/lub szyi, techniki manipulacji (jakkolwiek badania wykonane w kolejnych latach nie wykazują związku) kasłanie lub urazy w wypadkach komunikacyjnych z mechanizmem przeprostu szyi,  czy średnica korzenia aorty przewyższająca 34 mm (Micheli et al. 2010; Debette and Leys 2009; Rubinstein et al. 2005). Infekcje to jednak temat nieco głębszy, a rozwarstwienie tętnicy kręgowej może z nich bezpośrednio nie wynikać, o czym w dalszej części wpisu.

Są to bardzo ważne informacje, jednak musimy sobie jednocześnie uświadomić, że nie wszystkiego będziemy w stanie się dowiedzieć. Na przykład pacjenci mogą nie wiedzieć, że mają zaburzenia tkanki łącznej, takie jak Zespół Ehlersa-Danlosa, zespół krętości naczyń, Zespół Mafrana. Tak samo nie będziemy wiedzieć, czy średnica korzenia aorty jest u pacjenta większa niż 34 mm. Dlatego też to na czym będziemy się głównie koncentrować to oznaki i objawy. To dzięki nim będziemy w stanie rozpoznać rozwarstwienie tętnicy kręgowej/szyjnej lub postępujący udar, z uwagi na co nie podejmiemy się technik manipulacji.

Diagnostyka różnicowa rozwarstwienia tętnicy kręgowej

Pacjenci zgłaszają się do nas z różnymi objawami, natomiast rozpoznanie ich przyczyny leży po naszej stronie. Bardzo często zdarza się, że pacjenci przychodzą do nas z napięciowym lub migrenowym bólem głowy. Czasami jednak objawy te są bardziej niepokojące i w tym przypadku kluczowe będzie rozpoznanie czy przyczyna jest łagodna, czy poważna.

Ból głowy jest jednym z najczęstszych, początkowych objawów udaru. Niestety, jest to również symptom łagodniejszych schorzeń. Jak w takim razie rozróżnić ból głowy o łagodnej przyczynie od bólu wynikającego z poważnych zaburzeń? Po pierwsze czynnikiem odróżniającym będzie aura migrenowa, występująca od 20 do 33 % osób z migreną. Aura migrenowa może składać się z kilku objawów, z których pierwszym i zdecydowanie najpowszechniejszym jest ograniczenie pola widzenia. Po drugie — parestezje, szczególnie w kończynie górnej i twarzy, występujące u 40 % pacjentów. Obejmują one drętwienie rozpoczynające się w dłoni, przechodzące przez rękę do twarzy, ust i języka. Mogą pojawić się również bardziej poważne objawy motoryczne lub zaburzenia mowy.

Jak rozróżnić zatem czy u pacjenta występuje aura migrenowa, czy rozwarstwienie tętnicy szyjnej/kręgowej? A więc w przypadku udaru objawy czuciowe i motoryczne, włączając w to parestezje i drętwienie rzadko występują pojedynczo. Osoby z podejrzeniem udaru nie zgłaszają jedynie bólu głowy, czy drętwienia. Pojawia się natomiast cały zbiór objawów. Po drugie, aura migrenowa rozwija się powoli – od 5 do 20 minut – i trwać może do godziny. W przypadku udaru proces ten następuje o wiele bardziej gwałtownie.

Na jakie objawy zwrócić szczególną uwagę? Po pierwsze porażenie, które pojawia się w 80 % w przypadku udaru. Najczęstszą lokalizacją jest ręka (67 %), noga (69 %) i/lub twarz (56 %). Drugą rzeczą są zaburzenia czucia występujące u niemalże połowy pacjentów. Tak jak w przypadku porażenia, zaburzenia czucia pojawiają się w ręce (37 %), nodze (35 %) i/lub twarzy (21 %). Co więcej, pojawiają się ból głowy i zaburzenia mowy, występujące u odpowiednio 25 % i 24 % osób. Zaburzenia pola widzenia obejmują podwójne widzenie (6 %) i niedowidzenie połowiczne (15 %). Poza tym pojawić się mogą zawroty głowy, afazja i konwulsje (Rathore et al. 2002).

Rozwarstwienie tętnicy kręgowej lub szyjnej a infekcje – co je ze sobą łączy?

Antybiotyki fluorochinolowe stosowane w leczeniu infekcji mogą powodować zaburzenia tkanki łącznej i prowadzić do schorzeń ortopedycznych. W jednej z publikacji dr Evans opisał przypadek młodego, zdrowego, aktywnego fizycznie mężczyzny, u którego pojawiła się infekcja dróg oddechowych. Mężczyźnie przepisany został lek Levaquin (lewofloksacyna – chemioterapeutyk z grupy chinolonów), po którym rozwinęło się zapalenie i tendinopatia ścięgna Achillesa w lewej kończynie dolnej. Związek fluorochinolów i tendinopatni dokładnie opisują także Lewis i Cook (Lewis and Cook 2014).

Rozważając ten i podobne przypadki pojawia się pytanie: skoro fluorochinole mogą powodować tendinopatię lub degradacji tkanki łącznej, to czy jego niepożądane działanie dotyczy jedynie ścięgien i prowadzi wyłącznie do problemów mięśniowo-szkieletowych? Odpowiedź jest taka, że prawdopodobnie nie tylko, ponieważ z fluorochinolami skorelowane zostały również inne problemy.

Przeglądając literaturę naukową w poszukiwaniu informacji o innych efektach ubocznych antybiotyków fluorochinolowych napotkamy artykuły, które korelują te leki z arteriopatią, ryzykiem tętniaka aorty, rozwarstwieniem aorty lub konkretnie z rozwarstwieniem tętnicy szyjnej (Daneman, Lu, and Redelmeier 2015; Lee et al. 2015; Pasternak, Inghammar, and Svanström 2018). 

Biorąc pod uwagę te doniesienia, warto zadać sobie pytanie, czy to infekcje są czynnikiem ryzyka, czy może sposób leczenia tych infekcji? Te rozważania doprowadziły do tego, że w 2018 roku pojawił się artykuł, w którym wysunięto hipotezę, iż antybiotyki fluorochinolowe mogą być nową, wcześniej niewykrytą przyczyną rozwarstwienia tętnicy szyjnej (Demetrious 2018). Natomiast w 2019 roku Zotto i Pezzini wykazali, że jest to rzeczywiście prawdopodobne (Del Zotto and Pezzini 2019).

Co ciekawe niedawno opublikowano badanie pacjenta z COVID-19, u którego pojawiło się rozwarstwienie tętnicy szyjnej wspólnej. Postanowiono dowiedzieć się, czy wspomniane rozwarstwienie jest wtórnym skutkiem infekcji koronawirusem. Niestety w badaniu tym autorzy nie przeanalizowali dokładnie przyjmowanych przez pacjenta leków i nie wzięli ich pod uwagę jako możliwą przyczynę rozwarstwienia.

Udar to nie skutek manipulacji – podsumowanie

Pacjenci często pojawiają się u nas z objawami takimi, jak ból szyi czy ból głowy, napięcia w obrębie szyi, ograniczenia zakresu ruchomości. W przypadku rozważania zastosowania manipulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, a szczególnie gdy pacjent pojawi się z objawami opisanymi w tym opracowaniu, nieodzowne jest badanie pod kątem rozwarstwienia tętnicy kręgowej/szyjnej. Aby wykryć rozpoczynające się rozwarstwienie lub postępujący już udar, należy zebrać wyczerpujący i staranny wywiad, dokładnie przeanalizować sygnały i objawy i wykonywać badania kontrolne. Dzięki temu możemy zapobiec wielu tragicznym w skutkach problemom związanym z utratą życia i zdrowia pacjenta. Ponadto osteopaci i terapeuci manualni mogą uchronić się przed bezzasadnymi oskarżeniami, iż udar był skutkiem wykonywanych przez nich manipulacji odcinka szyjnego.

TUTAJ pobierzesz skondensowaną infografikę, która pomoże Ci w rozpoznaniu rozwarstwienia tętnicy kręgowej lub szyjnej.

Literatura

Cassidy, J. David, Eleanor Boyle, Pierre Côté, Yaohua He, Sheilah Hogg-Johnson, Frank L. Silver, and Susan J. Bondy. 2008. “Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care: Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study.” Spine 33 (4 Suppl): S176–83.

Cassidy, J. David, Eleanor Boyle, Pierre Côté, Sheilah Hogg-Johnson, Susan J. Bondy, and Scott Haldeman. 2017. “Risk of Carotid Stroke after Chiropractic Care: A Population-Based Case-Crossover Study.” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases: The Official Journal of National Stroke Association 26 (4): 842–50.

Chaibi, Aleksander, and Michael Bjørn Russell. 2019. “A Risk-Benefit Assessment Strategy to Exclude Cervical Artery Dissection in Spinal Manual-Therapy: A Comprehensive Review.” Annals of Medicine 51 (2): 118–27.

Church, Ephraim W., Emily P. Sieg, Omar Zalatimo, Namath S. Hussain, Michael Glantz, and Robert E. Harbaugh. 2016. “Systematic Review and Meta-Analysis of Chiropractic Care and Cervical Artery Dissection: No Evidence for Causation.” Cureus 8 (2): e498.

Daneman, Nick, Hong Lu, and Donald A. Redelmeier. 2015. “Fluoroquinolones and Collagen Associated Severe Adverse Events: A Longitudinal Cohort Study.” BMJ Open 5 (11): e010077.

Debette, Stéphanie, and Didier Leys. 2009. “Cervical-Artery Dissections: Predisposing Factors, Diagnosis, and Outcome.” Lancet Neurology 8 (7): 668–78.

Del Zotto, E., and A. Pezzini. 2019. “Use of Fluoroquinolones and the Risk of Spontaneous Cervical Artery Dissection.” European Journal of Neurology. The Official Journal of the European Federation of Neurological Societies 26 (7): 1028–31.

Demetrious, James S. 2018. “Spontaneous Cervical Artery Dissection: A Fluoroquinolone Induced Connective Tissue Disorder?” Chiropractic & Manual Therapies 26 (July): 22.

“Dynamic Chiropractic Digital Issue.” n.d. Accessed April 7, 2022. https://www.dynamicchiropractic.com/digital/index.php?i=1253&a_id=58423&pn=15&r=t&Page=15.

Futch, Dan, Michael J. Schneider, Donald Murphy, and Allison Grayev. 2015. “Vertebral Artery Dissection in Evolution Found during Chiropractic Examination.” BMJ Case Reports 2015 (November). https://doi.org/10.1136/bcr-2015-212568.

Kosloff, Thomas M., David Elton, Jiang Tao, and Wade M. Bannister. 2015. “Chiropractic Care and the Risk of Vertebrobasilar Stroke: Results of a Case-Control Study in U.S. Commercial and Medicare Advantage Populations.” Chiropractic & Manual Therapies 23 (June): 19.

Lee, Chien-Chang, Meng-Tse Gabriel Lee, Yueh-Sheng Chen, Shih-Hao Lee, Yih-Sharng Chen, Shyr-Chyr Chen, and Shan-Chwen Chang. 2015. “Risk of Aortic Dissection and Aortic Aneurysm in Patients Taking Oral Fluoroquinolone.” JAMA Internal Medicine 175 (11): 1839–47.

Lewis, Trevor, and Jill Cook. 2014. “Fluoroquinolones and Tendinopathy. A Guide for Athletes and Sports Clinicians and a Systematic Review of the Literature.” Journal of Athletic Training 49 (3): 422–27.

Mattox, Ross, Linda W. Smith, and Norman W. Kettner. 2014. “Recognition of Spontaneous Vertebral Artery Dissection Preempting Spinal Manipulative Therapy. A Patient Presenting with Neck Pain and Headache for Chiropractic Care.” Journal of Chiropractic Medicine 13 (2): 90–95.

Micheli, S., M. Paciaroni, F. Corea, G. Agnelli, M. Zampolini, and V. Caso. 2010. “Cervical Artery Dissection: Emerging Risk Factors.” The Open Neurology Journal 4 (June): 50–55.

Pasternak, Björn, Malin Inghammar, and Henrik Svanström. 2018. “Fluoroquinolone Use and Risk of Aortic Aneurysm and Dissection: Nationwide Cohort Study.” BMJ  360 (March): k678.

Rathore, Saif S., Albert R. Hinn, Lawton S. Cooper, Herman A. Tyroler, and Wayne D. Rosamond. 2002. “Characterization of Incident Stroke Signs and Symptoms: Findings from the Atherosclerosis Risk in Communities Study.” Stroke; a Journal of Cerebral Circulation 33 (11): 2718–21.

Rubinstein, Sidney M., Saskia M. Peerdeman, Maurits W. van Tulder, Ingrid Riphagen, and Scott Haldeman. 2005. “A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection.” Stroke; a Journal of Cerebral Circulation 36 (7): 1575–80.

Tarola, Gary, and Reed B. Phillips. 2015. “Chiropractic Response to a Spontaneous Vertebral Artery Dissection.” Journal of Chiropractic Medicine 14 (3): 183–90.