Program rehabilitacji po rekonstrukcji ACL u sportowców – ćwiczenia 

Jak stworzyć program rehabilitacji po rekonstrukcji ACL? Kiedy wprowadzać progresje? Jakie ćwiczenia wykonywać? Jak często ćwiczyć i jakie cele obrać? Kiedy pacjent może powrócić do sportu? Odpowiedzi znajdziesz w tym wpisie.

Szacowany czas czytania: 15 minut

Kontuzje kolana obejmują aż 70% wszystkich urazów występujących w sporcie (Hagner, 2004), a statystycznie 1 osoba na 1000 mieszkańców w Polsce leczona jest na skutek uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Co więcej, uraz ten dotyczy tak kobiet, jak mężczyzn w różnym wieku i na każdym poziomie kariery sportowej. 

Aby zapobiec ponownemu zerwaniu i umożliwić bezpieczny powrót do uprawianej dyscypliny należy zaplanować progresywny program rehabilitacji po rekonstrukcji ACL, czym zajmiemy się między innymi w tym wpisie. 

ACL – jeden spośród wielkiej czwórki stabilizatorów kolana

O pasywną stabilizację w kolanie dbają głównie cztery więzadła – dwa więzadła krzyżowe (przednie i tylne) i dwa więzadła poboczne (strzałkowe i piszczelowe). ACL znajduje się w centrum stawu kolanowego, a jego zadaniem jest stabilizacja rotacji, która ma miejsce w trakcie aktywności obejmujących piwot i zmianę kierunku przemieszczania się. Co więcej, więzadło krzyżowe przednie jest drugą w kolejności strukturą, która oporuje przeprost kolana.

Bardzo ciekawy jest dwojaki mechanizm stabilizacji kolana przez ACL. W pierwszym przypadku więzadło oporuje w sposób pasywny nadmierny ruch dzięki swojemu przyczepowi do kości piszczelowej i kości udowej. Po drugie ACL wyposażony jest w proprioreceptory (receptory czucia głębokiego), które rozpoznają pozycję stawu. Jeżeli zakres lub prędkość ruchu zostają przekroczone, to receptory te wysyłają informację do mózgu i rdzenia kręgowego. Te z kolei rekrutują odpowiednie mięśnie do pomocy w stabilizacji stawu.

W jaki sposób następuje zerwanie ACL?

Zerwanie ACL jest z reguły kontuzją bezkontaktową i najczęściej powstaje na skutek mechanizmu hamowania. Gdy sportowiec zatapia swoją stopę w podłoże w celu gwałtownego kiwnięcia lub zmiany kierunku, więzadło nie jest w stanie przeciwstawić się sile nań wywieranej i w konsekwencji urywa się. Do zerwania może również dojść jeżeli lądując z podskoku kolano zostaje z dużą siłą przeprostowane. Pacjenci zgłaszają niekiedy, że poczuli lub usłyszeli skrzyknięcie.

Kontaktowe, wyizolowane zerwanie ACL występuje rzadziej, ponieważ taki mechanizm urazu doprowadza często do uszkodzenia więcej niż jednej struktury. Jakkolwiek może się jak najbardziej zdarzyć. Najczęściej dzieje się to na skutek uderzenia w nogę, gdy znajduje się ona w okresie podporu.

Wybór leczenia po zerwaniu ACL

Na dobrą sprawę wybierać możemy spośród dwóch opcji – rehabilitacja lub rekonstrukcja z wykorzystaniem przeszczepu. Więcej informacji o przeszczepach znajdziesz we wpisie Przeszczep (graft) w rekonstrukcji ACL – rodzaje, wady, zalety.

Wybór leczenia zerwanego ACL jest bardzo zindywidualizowany i uzależniony od wielu czynników. Głównymi kwestiami, jakie będziemy brać pod uwagę to wiek, poziom aktywności fizycznej i chęci powrotu do sportu, w którym występuje dużo ruchów takich jak piwot, gwałtowne zmiany kierunku i ruchy o dużej prędkości.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Rehabilitację po rekonstrukcji ACL podzielić można na pięć etapów (kamieni milowych), a w zasadzie cztery etapy i fazę powrót do uprawianego sportu. Cały proces trwa z reguły 6-12 tygodni. 

W pierwszym etapie uwaga powinna zostać skupiona na ochronie gojącego się przeszczepu, zmniejszeniu opuchlizny, poprawie zakresu ruchu, a także na odzyskaniu kontroli mięśniowej w (całej) kończynie dolnej. Bardzo istotne jest, aby wcześnie po operacji uzyskać pełny wyprost stawu kolanowego, ponieważ w tej pozycji przeszczep osadzony jest na górnej powierzchni bruzdy międzykłykciowej, co zapobiega tworzeniu się w tym miejscu blizn.

Etap drugi to przywracanie prawidłowej osiowości ciała i kontroli postawy w podstawowych aktywnościach, jak wstawanie, siadanie, chodzenie. Przez okres ten stale budujemy siłę kończyny dolnej i tułowia.

Czwarty etap z kolei to ukierunkowanie na zbudowanie dobrej kontroli ruchu w aktywnościach powodujących wstrząs i bardziej złożonych ruchach, takich jak wykrok z komponentą rotacji kończyny dolnej. Głównym celem tego okresu będzie zbudowanie kontroli ruchu i pozbycie się strachu przed ruchem obejmującym piwot lub gwałtowną zmianę kierunku. W etapie tym coraz więcej uwagi poświęca się fazie lądowania oraz odbiciu ze zmianą kierunku.

W ostatnim etapie wszystkie dotychczas ćwiczone aktywności zostają przeniesione z praktyki zamkniętej na kontekst, który lepiej odzwierciedla warunki panujące w danej dyscyplinie sportowej. Obejmuje to również powrót do treningów ze stopniowym znoszeniem kolejnych ograniczeń co do ruchu.

Program rehabilitacji po rekonstrukcji ACL u sportowca

Etap I rehabilitacji po rekonstrukcji ACL

Pierwszy etap po rekonstrukcji ACL to zazwyczaj 4 tygodnie od dnia przeprowadzenia operacji.

Sesje terapeutyczne najlepiej zaplanować 1-2 razy w tygodniu. Głównymi celami terapeutycznymi w tym okresie będą ochrona gojącego się przeszczepu, przywrócenie funkcji mięśnia czworogłowego uda i kontroli całej kończyny dolnej, stosowanie się do domowego programu ćwiczeń i środków ostrożności.

Środki ostrożności obejmować będą:

Obciążanie – tolerowane obciążenia z wykorzystaniem kul.

Zakres ruchu – celem będzie osiągnięcie zakresu 0-90° w ciągu 1 tygodnia, a przejście do pełnego zgięcie rozpocząć należy po upływie pierwszych 4 tygodni. Celem w pierwszym etapie będzie osiągnięcie przeprostu o takim zakresie, jak w drugie kończynie dolnej, chyba że istnieje już nadmierna hipermobilność. Za maksymalną wartość przeprostu powinniśmy uznać 5°.

Przeszczep z mięśni kulszowo-goleniowych – należy unikać agresywnych ćwiczeń na mięśnie kulszowo-goleniowe (hamstring sets), heel slides, prone hangs i innych aktywności, które mogą podrażniać miejsce pobrania przeszczepu. W budowaniu siły mięśni kulszowo-goleniowych należy stosować wolne tempo i wprowadzać stopniowe progresje. W tym wpisie Rehabilitacja ACL – jakie ćwiczenia na mięśnie kulszowo-goleniowe? znajdziesz więcej informacji na temat rehabilitacji tych mięśni.

Ćwiczenia i interwencje

Ćwiczenia, jakie można wykorzystać w tym etapie, to wspomagany zakres ruchu, wyprost kolana (max. 5° przeprostu), zadzieranie stóp do góry i w dół, a następnie oporowane ruchy w stawie skokowym, mobilizacje rzepki, quad sets, ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała, mini przysiady, wpychanie stóp w podłoże w leżeniu na plecach, unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej w różnych kierunkach. Na tym etapie nie rekomenduje się ćwiczeń na wydolność sercowo-naczyniową angażujące kończyny dolne.

Warunki przejścia do kolejnego etapu 

Jeżeli pacjent po 4 (lub więcej) tygodniach będzie w stanie wyprostować w pełni kolano, kontrolować kończynę dolną w łańcuchu otwartym, wykazywać będzie niemalże prawidłowy chód bez kul i dobrą wytrzymałość w trakcie podstawowych ćwiczeń na mięsień czworogłowy uda oraz gdy opuchlizna będzie minimalna, można rozpocząć drugi etap rehabilitacji.

Etap II rehabilitacji po rekonstrukcji ACL

W drugim etapie spotykamy się z pacjentem 1-2 razy w tygodniu. Cele terapeutyczne w tym okresie obejmować będą normalizację chodu, zapobieganie przeciążenia miejsca umocowania przeszczepu, kontrola nogi w łańcuchu zamkniętym w aktywnościach nie powodujących wstrząsu kolana oraz kontrola pacjenta pod względem zaangażowania do ćwiczeń w domu. 

W trakcie rehabilitacji w etapie II wciąż powinno uważać się na pełne obciążenie kończyny, nie dopuszczać do przeciążania miejsca umocowania przeszczepu poprzez ćwiczenia w pełnej amplitudzie i wysokiej prędkości oraz zwrócić uwagę na ewentualne objawy zapalenia lub reaktywnej opuchlizny.

Ćwiczenia i interwencje

W zestawie ćwiczeń na zakres ruchu warto ująć przesuwanie nogą po ścianie w leżeniu tyłem, przesuwanie piętą po podłożu oraz przyciąganie kolana do klatki piersiowej w celu poprawy zakresu zgięcia jeżeli jest to konieczne. Na tym etapie pacjent powinien być w stanie wykonać pełen wyprost stawu kolanowego. Zakres ruchu można również ćwiczyć na rowerze stacjonarnym (z niskim obciążeniem).

Na tym etapie należy wprowadzić aktywności polegające na przejęciu i kontroli ciężaru, np. płytkie przysiady z przenoszeniem ciężaru ciała na boki, w płaszczyźnie strzałkowej z płytkimi ruchami po łuku. 

Reedukacja chodu powinna obejmować marsz w przód i w tył, chód żołnierskim krokiem, kroki w bok, przekraczanie przedmiotów i chodzenie jak „przez płotki” z wysokim unoszeniem kolana w górę i na boki.

Ważne będą również ćwiczenia równoważne stojąc na obu nogach, np. na platformie do balansowania, utrzymywanie równowagi stojąc stopa za stopą (tandem). Następnie należy wprowadzić progresie do stania i balansowania jednonóż. 

Na tym etapie należy wprowadzić ćwiczenia siłowe takie jak, wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda i mięśni pośladkowych w łańcuchu zamkniętym, np. progresje przysiadu, przysiad z jedną nogą w tyle, wykroki do tyłu, wypychanie nóg. Dla zintensyfikowania wzmacniania nóg wykorzystać można dodatkowo zewnętrzne skupienie uwagi. Kolejnymi ćwiczeniami będą mostek i wznoszenie na palce, a także aktywności wzmacniające stawy biodrowe i core. 

Dla wydolności sercowo-naczyniowej warto zalecić pacjentowi ćwiczenia na rowerze stacjonarnym i/lub orbitreku z niskim obciążeniem.

Warunki przejścia do kolejnego etapu 

Warunkami do przejścia do etapu III rehabilitacji po rekonstrukcji ACL będzie prawidłowy chód, symetryczne przejęcie ciężaru ciała w przysiadzie do 60°, brak utrzymującej się dłużej niż 12h opuchlizny w odpowiedzi na ćwiczenia lub aktywności.

Etap III rehabilitacji po rekonstrukcji ACL

III etap rozpoczyna się zazwyczaj 11-15 tydzień od operacji. W tym okresie wizyty fizjoterapeutyczne mogą być już nieco rzadsze – raz w tygodniu lub w razie potrzeby.

Cele etapu III to między innymi prawidłowy trucht bez różnic pomiędzy kończynami lub kompensacji oraz prawidłowa kontrola kończyn do lądowania obunóż bez różnic pomiędzy kończynami lub kompensacji w celu wykonania niemalże maksymalnego przysiadu z wyskokiem. Ponadto pacjent stale powinien wykonywać program ćwiczeń zalecony do wykonywania w domu.

Niezmienne należy zwracać uwagę na ewentualne oznaki aktywnej opuchlizny lub ból stawu utrzymujące się dłużej niż 12 godzin.

Ćwiczenia i interwencje

Sugerowane ćwiczenia w tym okresie to ćwiczenia umiejętności zręcznościowych o niewielkiej amplitudzie i wysokiej prędkości, takie jak skip do przodu i do tyłu, krok odstawno-dostawny w bok, ćwiczenie „łyżwiasz”, przeplatanka, cross overs, bieg do tyłu, bieg do przodu.

Wzmacnianie mięśnia czworogłowego i mięśni pośladkowych można realizować poprzez ćwiczenia w łańcuchu zamkniętym, takie jak progresja wzmacniania obu nóg do wzmacniania jednej nogi, progresje wykroku i progresje przysiadu jednonóż.

Do ćwiczeń równoważnych włączyć należy utrzymywanie równowagi w staniu jednonóż, oraz progresje wykorzystujące obniżanie środka ciężkości ciała wraz z kontrolą postawy.

W mniej więcej 12-14 tygodniu należy rozpocząć ćwiczenia mechaniki lądowania o niskiej amplitudzie, takie jak rzut piłką lekarską z przysiadem, płytkie lądowania z podskoku, zeskoki z utrzymaniem niskiej pozycji, itd. 

Wzmacnianie bioder powinno skupiać się szczególnie na kontroli nerwowo-mięśniowej, aby zapobiec przywiedzeniu uda w trakcie lądowania i podporu. Natomiast wzmacnianie i stabilizacja core powinna być ukierunkowana na zapobieganie pochylania tułowia w płaszczyźnie czołowej w trakcie lądowania i podporu jednonóż.

Ćwiczenia cardio mogą obejmować rowerek stacjonarny i orbitrek o umiarkowanym obciążeniu.

Warunki przejścia do kolejnego etapu

Co będzie świadczyć o tym, że możemy przejść do IV etapu rehabilitacji? Pacjent będzie wykazywał prawidłowy trucht oraz dobrą równowagę jednonóż, w teście siły na Biodex różnicę pomiędzy nogami mniej niż 25%, a po ćwiczeniach lub aktywnościach nie będzie pojawiać się opuchlizna.

Etap IV rehabilitacji po rekonstrukcji ACL

Etap IV rozpoczyna się mniej więcej 16-20 tygodni po operacji, a wizyty fizjoterapeutyczne odbywają się raz na 2-4 tygodnie.

Celem na tym etapie będzie prawidłowy, wielopłaszczyznowy, szybki bieg, a także prawidłowa kontrola nóg w trakcie lądowania bez różnic pomiędzy kończynami i bez kompensacji w obu aktywnościach. Wciąż pamiętamy, aby zwracać uwagę na ewentualny ból stawów i opuchliznę, które trwają dłużej niż 12 godzin.

Ćwiczenia i interwencje

Ćwiczeniami, jakie będziemy chcieli wykonywać będą progresywne ćwiczenia umiejętności zręcznościowych, m.in. skip do przodu i do tyły, krok odstawno-dostawny w bok, ćwiczenie „łyżwiarz”, przeplatanka, cross overs, trucht w tył i w przód.

Jeśli chodzi o mechanikę lądowania próbujemy wprowadzić progresję z ćwiczeń lądowania obunóż do ćwiczeń lądowania jednonóż o wysokiej amplitudzie. Najlepiej rozpocząć w jednej płaszczyźnie i stopniowo przechodzić do ćwiczeń wielopłaszczyznowych. 

W tym okresie należy wprowadzać ćwiczenia polegające na kontroli ruchu obejmujące piwot i szybkie zmiany kierunku, ćwiczenia na drabince koordynacyjnej, ćwiczenia na siłę i kontrolę związane ze specyficznymi ruchami danego sportu, jak również ćwiczenia równowagi i propriocepcji także związane z danym sportem.

Wzmacnianie bioder powinno być, jak w etapie III, szczególnie ukierunkowane na kontrolę nerwowo-mięśniową, aby zapobiec przywiedzeniu ud w trakcie lądowania i podporu jednonóż, a wzmacnianie i stabilizacja mięśni core powinna skoncentrować się na tym, aby zapobiec pochyleniu tułowia w płaszczyźnie czołowej podczas lądowania i podporu jednonóż.

Co więcej, warto wprowadzić rozciąganie w przypadku konkretnych różnic w mięśniach, a jako aktywność cardio wykorzystać bieg i jego progresje.

Jeżeli pacjent osiągnie dobre wyniki w testach siły mięśniowej, force plate jump, vertical hop tests, functional horizontal hop tests oraz dostanie zielone światło od ortopedy, oraz fizjoterapeuty/trenera przygotowania motorycznego, to może stopniowo powrócić do uprawianej dyscypliny sportowej.

Powrót do sportu

Ostatni etap jest etapem mocno zindywidualizowanym, uzależnionym od tego, jaką dyscyplinę sportu uprawia dana osoba, jakie deficyty wciąż u niej występują oraz jakie wyniki potrzebuje osiągnąć. W tym okresie sportowcy powracają zazwyczaj do treningów w drużynie, jednak wciąż na warunkach przekazanych od fizjoterapeuty/trenera przygotowania motorycznego dotyczących na przykład czasu, objętości i specyficznych aktywności.

Kontinuum treningowe obejmować może takie ćwiczenia, jak po pierwsze wzorce ruchowe (sprint, krok odstawno-dostawny, przeplatanka, zmiana kierunku ruchem zygzakowatym, zmiana kierunku krokiem odstawno-dostawnym). Następnie ćwiczenia specyficzne dla danego sportu bez dodatkowego obciążenia w warunkach kontrolowanej prędkości. Po trzecie bezkontaktowe ćwiczenia jeden na jeden, co oznacza specyficzne dla danego sportu ćwiczenia/aktywności w parach, gdzie pierwsza osoba ma reagować na zachowanie drugiej bez kompensacji. Kolejnymi ćwiczeniami będą również ćwiczenia jeden na jeden, tym razem jednak w pełnej prędkości i obejmujące kontakt niezbędny podczas gry. W meczach treningowych pacjenci noszą opaskę informującą o ograniczeniach w trakcie gry. Kolejną rzeczą będzie wprowadzenie zawodnika do całkowitej gry w meczu treningowym bez opaski, jeżeli nie jest konieczna. Następnie wprowadzamy progresję w kontekście czasu i gry sytuacyjnej, a ostatecznym etapem będzie powrót do rzeczywistej gry.

Podsumowanie

Podsumowując przedstawiony program nie jest gotowcem na zasadzie uniwersalnego schematu, który wykorzystywać będziemy u każdego pacjenta w sposób identyczny.

Jest to natomiast swego rodzaju fundament, na bazie którego to Ty musisz zbudować terapię dostosowaną do każdego sportowca z osobna. Podane ramy czasowe mogą się różnić w zależności od rodzaju zastosowanego przeszczepu, szybkości gojenia się, ewentualnych nieprzewidzianych deficytów, możliwości pacjenta czy stosowania się do programu ćwiczeń w domu.

Ważnym elementem całego procesu będzie na pewno obserwacja i wczesne wychwytywanie utrzymującej się opuchlizny czy oznak zapalenia, co pozwoli wdrożyć odpowiednie działania i zmodyfikować terapię w razie potrzeby.

Literatura

Hagner W, Stec G: Urazy stawu kolanowego. Część 1. Więzadło krzyżowe przednie. Skrypt, Bydgoszcz, 2004.

Myer GD, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE. Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res. May 2008;22(3):987-1014.

CE, Hewett TE. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: criteriabased progression through the return-tosport phase. J Orthop Sports Phys Ther. Jun 2006;36(6):385-402.

Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Wojtys EM. Maximizing quadriceps strength after ACL reconstruction. Clin Sports Med. Jul 2008;27(3):405-424, vii-ix.