Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego

Manaske i Prohaska w publikacji z 2017 roku (4) przedstawili 4-fazowy program rehabilitacji. Jego celem jest zwiększenie zakresu ruchu i poprawa siły mięśnia czworogłowego, aby ostatecznie pacjent mógł w pełni powrócić do wykonywanych przed operacją aktywności.

Opisany program rehabilitacji składa się z czterech typowych faz, które stosuje się także po innych zabiegach i operacjach stawu kolanowego. Zalicza się do nich:

etap ochrony (1 dzień – 6 tygodni),
etap umiarkowanej ochrony (tydzień 7-12),
etap minimalnej ochrony (tydzień 13-16)
powrót do aktywności (tydzień 17-20+).

Autorzy zwracają również uwagę na różnicę w szybkości i sposobie gojenia się tkanek. Z tego powodu w każdym etapie wymieniono kamienie milowe. Pomogą one zdecydować, czy pacjent jest gotowy, aby przejść na wyższy poziom.

Faza I – dzień po operacji do 6 tygodni

Cele – zachowanie integralności przeszczepu, zmniejszenie bólu i stanu zapalnego, zapobieganie negatywnemu wpływowi unieruchomienia, odzyskanie zakresu ruchu kolana i artrokinematyki, zapobieganie hipomobilności, odruchowemu hamowaniu i wtórnej atrofii mięśniowej, wspomaganie dynamicznej stabilności, wypracowane kontroli nerwowo-mięśniowej kolana i utrzymanie stabilności core.

Jeżeli wykonana została tylko rekonstrukcja więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (bez innych interwencji, jak np. podcięcie troczków bocznych) to faza I rozpoczyna się w ciągu 2 do 3 dni od zabiegu.

Całkowite unieruchomienie po operacji może doprowadzić do utraty istoty podstawowej tkanki i dehydratacji. Dodatkową konsekwencją może być także zbliżenie się osadzonych włókien w substancji międzykomórkowej tkanek miękkich. Z tego powodu natychmiast rozpoczyna się obciążanie kończyny i zwiększanie zakresu ruchu w granicach tolerancji pacjenta.

W celu zmniejszenia ryzyka sztywności, autorzy sugerują, aby wcześnie i progresywnie rozpocząć zwiększanie zakresu ruchu w granicach tolerancji pacjenta. Kontrolowana mobilizacja odwraca skutki unieruchomienia poprzez stymulowanie syntezy kolagenu i optymalizację osiowości gojącej się tkanki.

Zabiegi fizykoterapeutyczne

W pierwszych dniach/tygodnia po zabiegu występuje także ból i obrzęk, których konsekwencją jest hamowanie kontroli mięśnia czworogłowego uda. Zabiegami fizykoterapeutycznymi, które mogą być pomocne w celu złagodzenia bólu poprzez zmniejszenie przewodzenia nerwowego i uwalnianie peptydów endogennych o działaniu opiatów, jest krioterapia i stymulacja elektryczna.

Mobilność i obciążanie nogi

Zakres ruchu należy zwiększać zgodnie z zaleceniami chirurga/lekarza prowadzącego. Po wstępnej ocenia pasywnej mobilności rzepki, można wykonywać mobilizację rzepki we wszystkich kierunkach. Z uwagi na często występującą sztywność kolana i przykurcze zgięciowe po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego, mobilizację rzepki można wykonywać w sytuacji ograniczonej mobilności. Celem jest uzyskanie pasywnego ruchu o co najmniej dwa kwadranty w kierunku bocznym i przyśrodkowym. Pierwszym celem pooperacyjnym jest osiągnięcie pełnego wyprostu, aby zmniejszyć ryzyko rozwinięcia się przykurczu zgięciowego.

Pacjent powinien poruszać się o kulach obciążając kończynę na tyle, na ile to możliwe oraz dążyć do pełnego obciążenia w pierwszych dwóch tygodniach. Gdy możliwe jest już pełne, bezobjawowe obciążenie kończyny dolnej, można rozpocząć pierwsze ćwiczenia wzmacniające mięśnie stawu skokowego, kolanowego i biodrowego. Mogą to być unoszenia wyprostowanej nogi we wszystkich czterech płaszczyznach, heel slides, wyprosty kolana, zgięcie kolana, odwodzenie nogi w leżeniu bokiem, wznosy na palcach, półprzysiady, przysiady, wychodzenie na stopień, schodzenie ze stopnia, a także ćwiczenia na równowagę i propriocepcję.

Kamienie milowe – pełny, bezbolesny zakres ruchu kolana, pełne obciążanie bez utykania, brak nasilenia w bólu i obrzęku, co najmniej dwa kwadranty mobilności rzepki, stanie jednonóż.

Faza II – tydzień 7-12

Cele – utrzymanie pełnego zakresu ruchu, zachowanie integralności przeszczepu, stopniowe rozpoczęcie wykonywanie funkcjonalnych aktywności.

Po pierwszych 6 tygodniach zakres ruchu powinien być już wypracowany. Jeżeli tak się nie stało należy wprowadzić mocniejszą mobilizację i delikatny nacisk w końcowym zakresie ruchu, aby znormaliwać artrokinematykę zgięcia i wyprostu kolana.

Ćwiczenia wzmacniające w fazie II mogą obejmować progresję ćwiczeń z fazy pierwszej oraz inne ćwiczenia, takie jak wykroki, wyciskanie nóg, chód boczny z taśmą oporową, bridging, a także przysiady jednonóż. Należy kontynuować i wprowadzać progresję w treningu równowagi i propriocepcji.

Kamienie milowe – zachowanie kamieni milowych z fazy I, uzyskanie pełnej siły mięśni biodra, mięśnia czworogłowego uda, a także mięśni kulszowo-goleniowych.

Faza III – tydzień 13-16

Celem fazy III jest stopniowy powrót do funkcjonalnych i sportowych aktywności.

Aby to osiągnąć, należy stopniowo obciążać kolano operowane aż do momentu, gdy obciążenie będzie równoznaczne z obciążeniem wywieranym na kolano podczas takich aktywności jak bieganie czy skoki. W tym celu należy progresywnie zwiększać obciążenie i intensywność ćwiczeń z fazy I i II. Dodatkowo można rozpocząć proste aktywności plyometryczne, takie jak skoki obunóż w miejscu. W fazie czwartej możemy wprowadzić skoki jednonóż.

Kamienie milowe – zachowanie dotychczasowych kamieni milowych + subiektywna pewność kolana.

Faza IV – tydzień 17-21+

Cele – progresja w funkcjonalnych aktywnościach, pełen powrót do sportu i rekreacyjnej aktywności sprzed operacji. Ta faza skierowana jest głównie do sportowców, a także osób uprawiających sporty amatorsko. Oznacza to, że nie każdy z pacjentów po rekonstrukcji więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego będzie wymagał tej części rehabilitacji.

Gdy pacjent już czuje się pewnie w skokach obunóż, należy podjąć próby podskoków jednonóż. Na początku najlepszym sposobem może być podskok nogą operowaną i lądowanie na nogę nieoperowaną. Kolejnymi aktywnościami będą kontrolowane ćwiczenia typu krok odstawno-dostawny, przeplatanka, ćwiczenia z drabinką w celu pracy nad kontrolą nerwowo-mięśniową. Na tym etapie można rozpocząć również programy powrotu do specyficznych aktywności, np. biegania.

Podsumowanie

Manaske i Prohaska podsumowują, że zasugerowany protokół może pomóc klinicystom w prowadzeniu pacjentów i umożliwić bezpieczny i optymalny powrót do sportu i aktywności rekreacyjnych bez późniejszych komplikacji. Początkowy nacisk na zakres ruchu, a następnie progresja ćwiczeń siłowych umożliwiają odpowiednie gojenie się tkanki i połączenie się przeszczepu ze strukturą kości. Na koniec autorzy podkreślają, że należy brać pod uwagę ograniczenia wynikające z procesu gojenia się tkanek miękkich, jednak nie kosztem sztywności.

Czego dowiesz się z tego artykułu

Anatomia