Ataksja Friedreicha (ang. Friedreich’s Ataxia, FA) to choroba neurodegeneracyjna i jedna z najczęstszych dziedziczonych w sposób autosomalny recesywny ataksji na świecie (1, 2, 3). Została po raz pierwszy opisana przez Nikolausa Friedreicha w 1863 roku (4). Osoby z mutacjami genów związanymi z FA nie mają żadnych objawów przy urodzeniu i przez pewien czas po urodzeniu. Pierwsze objawy pojawiają się w okresie dzięcięcym i dojrzewania (2, 4). 

Estimated reading time: 8 minut

Spis treści artykułu

Ataksji Friedreicha – przyczyna

Ataksja Friedreicha jest spowodowana ekspansjami powtórzeń guanina-adenina-adenina (GAA) w genie frataksyny. Wynikiem mutacji jest zmniejszona ilość frataksyny (mitochondrialnego białka), która może spadać nawet poniżej 10% normy. Białko to chroni DNA przed uszkodzeniem spowodowanym nadmiarem żelaza.

Deficyty w produkcji frataksyny powodują akumulację żelaza w mitochondriach, wpływając na układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, hormonalny, a także mięśniowo-szkieletowy. Choroba często wiąże się ze złożonymi zmianami klinicznymi i patologicznymi oraz charakteryzuje ją powolne postępowanie w czasie (4).

Anatomiczne obszary dotknięte chorobą

Najbardziej dotknięte obszary w obrębie ośrodkowego układu nerwowego to móżdżek i rdzeń kręgowy.

Ataksja Friedreicha powoduje zmniejszenie średnicy rdzenia kręgowego na wszystkich poziomach. Dodatkowo, FA prowadzi również do utraty włókien w drodze rdzeniowo-móżdżkowej (koordynacja ruchu) i korowo-rdzeniowej (funkcje motoryczne kończyny górnej i dolnej) (1).

Już we wczesnym dzieciństwie jako pierwszy zanika róg grzbietowy rdzenia kręgowego, dlatego też FA klasyfikuje się jako zaburzenie neurorozwojowe. W miarę postępowania choroby neurodegeneracja atakuje móżdżek, zwłaszcza jądro zębate (5).

Epidemiologia ataksji Friedreicha

Stanowi najczęstszą dziedziczną ataksję w Europie, a ze względu na unikalną mutację genu, rzadko występuje u osób rasy innej niż biała (4, 6). Częstość występowania to około 1 na 50 000 osób rasy białej (7). 

Ataksja Friedreicha dotyka młode osoby ponieważ początek objawów zwykle występuje przed 20 rokiem życia (8). W badaniu klinicznym Hardinga (9) z udziałem 115 pacjentów, jedna piąta z nich miała mniej niż 5 lat w momencie wystąpienia choroby. 

Zgodnie z dostępnymi danymi FA występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet (1).

Ataksja Friedreicha – prezentacja kliniczna

FA jest chorobą neurodegeneracyjną, dlatego też nasilenie objawów będzie się różnić w zależności od stadium choroby. 

Klasyczna postać choroby rozpoczyna się zwykle między 5. a 25. rokiem życia od postępującej ataksji chodu, a następnie kończyn górnych, która spowodowana jest obwodową neuropatią czuciową, zwyrodnieniem dróg rdzeniowo-móżdżkowych i patologią w obrębie samego móżdżku.

Wczesne objawy

Do wczesnych objawów zalicza się (1):

  • Skolioza
  • Niestabilny chód i/lub trudności w chodzeniu
  • Ogólna brak zręczności i/lub koordynacji

Główne cechy kliniczne ataksji Friedreicha

  • Postępująca ataksja chodu i kończyn
  • Dyzartria (powolna, niewyraźna mowa)
  • Odruch Babińskiego
  • Neuropatia obwodowa
  • Brak odruchów kończyn dolnych
  • Zmniejszenie lub utrata propriocepcji i czucia wibracji
  • Osłabienie mięśni (bardziej wyraźne w kończynach dolnych)
  • Spastyczność (według literatury występuje w zaawansowanym stadium choroby, najwcześniej po 10 latach)
spastyczność-kończyna-dolna-kurs

Drugorzędne cechy kliniczne 

Poza głównymi cechami klinicznymi, występować mogą też (1, 3, 6, 8):

  • Objawy związane z kardiomiopatią przerostową
  • Skolioza
  • Stopa wydrążona
  • Stopa końsko-szpotawa
  • Cukrzyca
  • Depresja
  • Problemy ze słuchem
  • Problemy ze wzrokiem (oczopląs, opadanie powiek, zanik nerwu wzrokowego, który może prowadzić do ślepoty, niestabilność fiksacji przerywana mimowolnymi ruchami sakkadowymi)

Postacie ataksji Friedreicha

Klasyczna postać ataksji Friedreicha, opisana powyżej, obejmuje około 75% przypadków. Pozostali chorzy prezentują jedną z trzech rzadziej występujących postaci:

  • postać o późnym początku zachorowania – rozpoczyna się po 25. roku życia, a główne objawy to spastyczność kończyn dolnych, zachowane odruchy głębokie i niewielki zanik robaka móżdżku oraz rzadziej występująca kardiomiopatia;
  • postać o bardzo późnym początku;
  • postać z zachowanymi odruchami w stawie kolanowym.

Ataksja Friedreicha – kiedy wysłać pacjenta na dalszą diagnostykę?

Ze względu na charakter pracy, fizjoterapeuci często spotykają osoby z problemami w zakresie motoryki, koordynacji, równowagi czy postawy. 

Ponieważ ataksja Friedreicha objawia się m.in. trudnościami w koordynacji ruchów, niezgrabnym chodem oraz osłabieniem siły mięśniowej, fizjoterapeuta jako pierwszy może dostrzec wspomniane objawy. Ich wczesne rozpoznanie może być kluczowe dla skierowania pacjenta na dalszą diagnostykę neurologiczną i rozpoczęcia odpowiedniego leczenia.

Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące objawy, które mogą wskazywać na większe prawdopodobieństwo wystąpienia ataksji Friedreicha:

Początek objawów – FA zazwyczaj rozpoczyna się w wieku od 5 do 25 lat.

Postępująca ataksja – stopniowe pogarszanie się problemów z równowagą i koordynacją w czasie.

Badanie neurologiczne – odruchy ścięgniste są często zniesione lub nieobecne u dzieci z ataksją Friedreicha co może wskazywać na uszkodzenie nerwów, występują zaburzenia czucia proprioceptywnego, jak również czucia wibracji, niedowłady piramidowe z objawem Babińskiego. 

Historia rodzinna podobnych objawów może sugerować genetyczne predyspozycje do FA ze względu na autosomalny recesywny sposób dziedziczenia.

Inne niepokojące objawy obejmują skoliozę (skrzywienie kręgosłupa) czy ból w klatce piersiowej wskazujący na problemy kardiologiczne.

Postępowanie fizjoterapeutyczne w ataksji Friedreicha

Leczenie ataksji Friedreicha (FA) od lat skupia się na podejściu objawowym. W skład interdyscyplinarnych zespołów terapeutycznych wchodzą specjaliści z zakresu medycyny, fizjoterapeuci, a także logopedzi.

Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w łagodzeniu skutków ataksji, spastyczności i osłabienia mięśniowego. 

W badaniu z 2017 (9) oceniano sześciotygodniowy program rehabilitacji, a następnie plan ćwiczeń w domu dla osób z ataksją Friedreicha. Wyniki wykazały znaczącą poprawę stanu zdrowia i samopoczucia. Początkowa poprawa nie utrzymała się jednak po zakończeniu interwencji, co sugeruje, że osoby z ataksją Friedreicha mogą wymagać stałej opieki fizjoterapeuty. 

Wykazano, że fizjoterapia poprawia lub zachowuje równowagę, elastyczność, siłę i precyzję ruchów kończyn u pacjentów z FA. Odpowiedni program ćwiczeń może być również skuteczny w celu wydłużenia okresu niezależnego poruszania się i zmniejszania liczby upadków w tej populacji pacjentów (10).

W pewnym studium przypadku (11) wykazano, że pacjent z FA doświadczył znacznej poprawy wydolności sercowo-oddechowej po wzięciu udziału w ustrukturyzowanym programie treningu wytrzymałościowego. Poprawa obejmowała 27% wzrost szczytowego zużycia tlenu i 50-watowy wzrost maksymalnego obciążenia, co wskazuje, że ustrukturyzowany trening aerobowy może prowadzić do klinicznie istotnych adaptacji fizjologicznych u pacjentów z FA.

Jeżeli fizjoterapia okaże się nieskuteczna w spastyczności i przykurczach, mogą być konieczne interwencje farmakologiczne, takie jak stosowanie baklofenu, tyzanidyny, niskich dawek gabapentyny lub benzodiazepin. W niektórych sytuacjach wykorzystuje się także zastrzyki z toksyny botulinowej lub dooponowe pompy baklofenowe.

Problemy związane z mową i połykaniem, które również mogą występować w następstwie FA, wymagają oceny, monitorowania oraz leczenia. Terapia tych zaburzeń obejmuje strategie behawioralne, logopedię, ćwiczenia usprawniające aparat mowy, jak również techniki poprawiające postawę ciała podczas jedzenia.

Testy i skale wykorzystywane do oceny pacjentów z ataksją Friedreicha

Przeprowadzenie odpowiednich testów i pomiarów będzie podstawą do monitorowania skuteczności zastosowanych interwencji. W przypadku ataksji Friedreicha testy, które możesz wykorzystać, to:

  • Skala równowagi Berga
  • Funkcjonalna analiza chodu
  • Test 10-metrowego marszu
  • Test 6-minutowego marszu
  • 5 x przejście z siadu do stania
  • Test wstań i idź
  • Skala GAS (ang. Goal Attainment Scale)
  • Skala Oceny Ataksji Friedreicha (FARS)
  • Skala Oceny Ataksji (SARA)

Literatura

  1. Koeppen A. Friedreich’s ataxia: pathology, pathogenesis, and molecular genetics. J Neuro. Sci. 2011;303:1-12.
  2. Abrahão A, Pedroso JL, Braga-Neto P, Bor-Seng-Shu E, de Carvalho Aguiar P, Barsottini OG. Milestones in Friedreich ataxia: more than a century and still learning. Neurogenetics. 2015;16(3):151-60.
  3. Cook A., Giunti P.: Friedreich’s ataxia: clinical features, pathogenesis and management, Br Med Bull. 2017; Dec; 124(1): 19–30. 
  4. Burk K. Friedreich ataxia: current status and future prospects. Cerebellum & Ataxias. 2017;4:4.
  5. Ocana-Santero G., Díaz-Nido J., Herranz-Martín S.: Future Prospects of Gene Therapy for Friedreich’s Ataxia. 2021; Int J Mol Sci. 2021 Feb; 22(4): 1815
  6.  Pandolfo M. Friedreich ataxia: the clinical picture. J Neurol. 2009;256:3-8.
  7. Harding E, Zilkha J. Pseudo-dominant inheritance in friedreich’s ataxia. J Med Genet. 1981;18:285-7.
  8. Delatycki M, Williamson R, Forrest S. Friedreich ataxia: an overview. J Med Genet. 2000;37:1-8.
  9. Milne SC, Corben LA, Roberts M, Murphy A, Tai G, Georgiou-Karistianis N, Yiu EM, Delatycki MB. Can rehabilitation improve the health and well-being in Friedreich’s ataxia: a randomized controlled trial? Clin Rehabil. 2018 May;32(5):630-643. doi: 10.1177/0269215517736903. Epub 2017 Oct 26. PMID: 29072092.
  10. Corben LA, Lynch D, Pandolfo M, Schulz JB, Delatycki MB. Consensus clinical management guidelines for Friedreich ataxia. Orphanet J Rare Dis. 2014;9(1):184.
  11. Fillyaw MJ, Ades PA. Endurance exercise training in Friedreich ataxia. Arch Phys Med Rehabil. 1989 Oct;70(10):786-8. PMID: 2802961.