Dysfunkcje barku i ból z nimi związany to powszechne zjawisko u osób z niedowładem połowiczym po udarze, a zapobieganie im jest bardzo ważnym elementem powrotu do zdrowia. Według niektórych źródeł, patologie barku występują u aż 85% pacjentów ze spastycznością i do 18% pacjentów z objawami wiotkości.

Szacowany czas czytania: 7 minut

Aż 88% osób po udarze zmaga się z dysfunkcjami kończyny górnej o różnym nasileniu. Do najczęstszych zaliczamy:

• ból,
• przykurcze i deformacje,
• utratę selektywnej kontroli motorycznej,
• osłabienie,
• nakładające się zaburzenia ortopedyczne,
• utratę kontroli posturalnej potrzebnej do kontroli kończyn górnych,
• zmiana biomechaniki stawów,
• niewydajne lub nieefektywne wzorce ruchowe.

Stawem kończyny górnej szczególnie podatnym na urazy i ból jest bark. Funkcjonalny ruch barku ma fundamentalne znaczenie dla efektywnego używania rąk podczas codziennych czynności. Z tego powodu pracownicy służby zdrowia są odpowiedzialni za aktywne zapobieganie i leczenie bólu barku po udarze.

W artykule z 2010 roku (1) opisano ból barku po udarze, omówiono możliwe przyczyny, a także strategie pielęgnacyjne mające na celu zapobieganie lub minimalizowanie bólu barku po udarze.

Ból barku – nieuchronny czy możliwy do uniknięcia?

Wiele badań pokazuje, że ból braku znacząco wpływa na odzyskanie sprawności i funkcjonalne wykorzystanie kończyny górnej po udarze. 

Nie dość, że rehabilitacja sama w sobie wymaga dużo czasu i wysiłku, to współwystępujący ból barku dodatkowo zniechęca do pełnego zaangażowania się w naukę ponownego używania kończyny górnej.

Ponadto ból nie tylko zmniejsza motywację, ale również budzi poczucie rezygnacji, co dodatkowo komplikuje proces powrotu do pełnej sprawności.

Inną częstą reakcją pacjentów na ból barku po udarze jest fiksacja na upośledzonej części ciała. W wyniku tego pacjenci starają się za wszelką cenę „ochronić” kończynę i nie doprowadzić do jej dalszego uszkodzenia. To w efekcie może znacznie utrudniać rehabilitację.

Ostatecznie przewlekły ból może doprowadzić do zaburzeń psychicznych. Depresja często wiąże się z przewlekłym bólem, a ból barku po udarze często staje się stanem przewlekłym. 

Zważywszy na częstość występowania bólu barku po udarze, nasuwa się istotne pytanie: czy możliwe jest całkowite uniknięcie tego rodzaju bólu?

Jako pracownicy służby zdrowia możemy pozytywnie wpływać na powrót sprawności kończyny górnej i zapobiegać bólowi barku po udarze, zwracają uwagę na:

• ostrożne obchodzenie się z pacjentem i kończyną górną,
• odpowiednie pozycje ułożeniowe,
• ciągłą edukację pacjentów i opiekunów.

Dzięki temu możemy pomóc uniknąć negatywnych skutków, jakie wywiera ból barku na wiele płaszczyzn życia pacjentów.

Powtórka podstawowej anatomii barku

Znajomość anatomii kończyny górnej jest kluczowe, aby zrozumieć przyczyny i zapobiegać nerwowo-mięśniowemu bólowi barku po udarze. 

Obręczy barkowa składa się z kości ramiennej, obojczyka i łopatki. W stawie barkowym stabilność została poświęcona na rzecz mobilności. Główną rolę w ruchu stawu barkowego odgrywają mięśnie stożka rotatorów i więzadła ramienno-łopatkowe.

Gdy kość ramienna jest uniesiona, łopatka ślizga się na klatce piersiowej w stosunku 2:1. Jeśli mięśnie wokół barku są wiotkie lub hipotoniczne po udarze, rytm łopatkowo-ramienny może być znacznie zaburzony. To sprzyja podwichnięciu barku, jednak nie wykazano, że samo podwichnięcie kości ramiennej jest bezpośrednią przyczyną bólu barku. 

Niemniej jednak siły zewnętrzne przyłożone na hipotoniczną kończynę górną mogą prowadzić do patologii ortopedycznych, w tym uwięźnięcia struktur pod wyrostkiem barkowym, uszkodzenia stożka rotatorów i zapalenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. 

Ponadto zwiększone napięcie zginaczy lub nierównowaga napięcia mięśniowego może dodatkowo zaburzać rytm łopatkowo-ramienny. W takiej sytuacji istnieje wysokie ryzyko uszkodzenia tkanek miękkich, zwłaszcza przy nieprawidłowym obchodzeniu się z kończyną lub przez nieodpowiednie pozycje.

Rodzaje bólu barku po udarze

Ból barku może rozpocząć się w okresie od dwóch tygodni do roku po udarze. Warto zauważyć, że wczesne pojawienie się bólu może negatywnie wpłynąć na długoterminowe odzyskanie pełnej sprawności.

Pierwszym rodzajem bólu barku opisanym w publikacji jest ból nerwowo-mięśniowy. 

Ból nerwowo-mięśniowy pojawia się z reguły w fazie podostrej. W tym okresie z uwagi na osłabienie mięśni głowa kości ramiennej jest ciągnięta w dół pod wpływem siły grawitacji. 

Najczęstszą przyczyną bólu nerwowo-mięśniowego jest nieprawidłowa postawa, unieruchomienie, nieprawidłowa mobilizacja, nieprawidłowe pozycje ułożeniowe.

Ból nerwowo-mięśniowy pacjenci często opisują jako tępy lub ostry i promieniujący. Niewłaściwe ułożenie kończyny górnej (np. kończyna górna bez podparcia, gdy osoba po udarze siedzi, stoi lub obraca się w łóżku) często prowadzi do ucisku w stawie ramienno-łokciowym. 

W przeciwieństwie do bólu nerwowo-mięśniowego, ból neuropatyczny lub ból centralny odnosi się do różnych przewlekłych zespołów bólowych. Zaliczamy do nich na przykład kompleksowy zespół bólu regionalnego i zespół Dejerine-Roussy (zespół bólu wzgórzowego).

Ból neuropatyczny pacjenci zwykle opisują jako ciągłe uczucie pieczenia, rozdzierania, przeszywania, kłucia, a także ściskania. W niektórych przypadkach bólu neuropatycznego uszkodzone są różne szlaki, co skutkuje przekazywaniem fałszywych informacji zwrotnych.

Ten rodzaj bólu jest trudno do łagodzenia ze względu na jego ośrodkowe pochodzenia.

Ból barku po udarze – ocena i zapobieganie 

Do urazu barku może dojść nawet po około roku po udarze, zarówno w fazie ostrej, jak i przewlekłej. Należy zachować szczególną ostrożność nawet przy wykonywaniu prostych codziennych czynności, takich jak obracanie się w łóżku, zakładanie ubrania lub transfery. 

Pielęgniarki, fizjoterapeuci, rodzina i opiekunowie muszą dołożyć wszelkich starań, aby do bólu barku nie doprowadzić. Edukacja na temat ryzyka związanego z urazem barku oraz prawidłowego ułożenia stawu, ochrony stawu i technik poprawy zakresu ruchu ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania bólowi. 

Pracownicy służby zdrowia muszą również oceniać pacjentów po udarze pod kątem bólu barku, aby rozpocząć odpowiednie leczenie, a w razie potrzeby skierować pacjentów do kolejnych specjalistów.

Jeśli chodzi o metody terapii, to żadna interwencja nie została określona jako złoty standard w leczeniu hemiplegicznego bólu barku. Interwencje w zakresie zapobiegania i leczenia różnią się znacznie wśród pielęgniarek i terapeutów. Z kolei wytyczne dotyczące bólu barku nie mają solidnej podstawy naukowej.

Aby dostosować terapię do indywidualnych potrzeb pacjentów, terapeuci mogą leczyć ból barku za pomocą różnych technik, takich jak:

• zabiegi fizykoterapeutyczne,
• terapia manualna (zakres ruchu, rozciąganie, masaż tkanek miękkich, mobilizacje stawów)
• trening mięśni zginaczy,
• strategie uczenia motorycznego dla osłabionych prostowników
• edukacja pacjenta i rodziny w zakresie niezależności z dostosowanym programem leczenia w celu złagodzenia i zapobiegania bólowi barku.

Podsumowanie

Ból barku nie musi być nieuniknioną konsekwencją udaru. Aby mu zapobiec, cały zespół terapeutyczny powinien przestrzegać zasad wcześnie wprowadzonej profilaktyki (np. ćwiczenia zakresu ruchu, wsparcie dla chorej kończyny, pozycje ułożeniowe). W zapobieganiu bólowi barku po udarze ostatecznym celem jest ułatwienie optymalnego powrotu do sprawności ruchowej, zwiększenie niezależności funkcjonalnej i poprawa jakości życia wszystkich osób, które przeżyły udar.

Literatura

1. Zeferino SI, Aycock DM. Poststroke shoulder pain: inevitable or preventable? Rehabil Nurs. 2010 Jul-Aug;35(4):147-51. doi: 10.1002/j.2048-7940.2010.tb00040.x. PMID: 20681389.