Ból pleców na dole – kiedy zacząć się martwić?

Nawet bardzo ostry ból pleców na dole wcale nie musi (i w większości przypadków nie będzie) oznaczać, że mamy do czynienia z poważną chorobą. Nie mniej jednak jeżeli oprócz bólu kręgosłupa lędźwiowego pojawią się inna objawy opisane w tym artykule, to warto poddać się dalszej diagnostyce i upewnić, że ich przyczyna nie jest groźna.

Szacowany czas czytania: 17 minut

Ból pleców na dole jest jak mały pies – dużo szczeka, ale rzadko robi krzywdę

Nawet jeśli przyczyna bólu pleców nie jest groźna, to sama dolegliwość znacząco obniża jakość życia. Dokuczliwy i uporczywy ból może sprawić, że przestaniemy czerpać radość z wielu aktywności. Praca, hobby, uprawianie sportu, czy zabawa z dziećmi stają się udręką i nie jesteśmy w stanie cieszyć się zwykłym odpoczynkiem. Nie wspominając już o obciążeniu psychicznym i ekonomicznym zarówno dla jednostki, jak i dla całego systemu.

Uzasadniona, racjonalna pewności siebie dotycząca kręgosłupa i jego wytrzymałości jest ogromnym czynnikiem w przypadku bólu pleców. Niestety, wielu pracowników służby zdrowia nadal utrwala ideę kruchych, delikatnych i podatnych na uszkodzenia pleców, co tę cenną pewność siebie podważa.

W rzeczywistości prawie wszystkie nasze przerażające przekonania związane z przyczyną bólu pleców lub samym kręgosłupem są albo przesadzone, lub są zwykłymi mitami (O’Sullivan et al. 2019). Przykładem są wybrzuszone dyski czy przepukliny kręgosłupa, które zwykle nie są tak wielkim problemem, jak się wydaje (Brinjikji et al. 2015).

Rezonans magnetyczny i prześwietlenie rentgenowskie w przypadku bólu dolnej części pleców są zaskakująco niewiarygodne (Herzog et al. 2016), o czym pisałem w artykule „Rezonans magnetyczny i RTG bezużyteczne w większości przypadków bólu pleców„.

Dodatkowo większość przypadków bólu pleców ustępuje samoistnie. Punkty spustowe są z kolei niezwykle powszechne i mogą być niepokojąco bolesne, ale w żadnym wypadku nie są niebezpieczne. Więcej na temat punktów spustowych dowiesz się z artykułu „Punkty spustowe – kompendium wiedzy„.

Większość pacjentów czuje się znacznie lepiej, gdy mają wiedzę popratą badaniami naukowymi i są pewni tych rzeczy.

Prawdopodobieństwo groźnej przyczyny bólu pleców na dole

Czy to oznacza, że groźne przyczyny bólu kręgosłupa lędźwiowego nie istnieją? Oczywiście nie. Może zdarzyć się, że ból pleców to sygnał ostrzegawczy w przypadku nowotworu, infekcji czy choroby autoimmunologicznej. Są to przypadki bardzo rzadkie i z reguły towarzyszą im inne objawy, które pozwalają na szybkie rozpoznanie.

Wiek również odgrywa tutaj dość istotną rolę. Po 55 roku życia, około jeden na dwadzieścia przypadków to złamania kręgów, a w jednym na sto przypadków przyczyna okazuje się groźniejsza (Enthoven et al. 2016).

Jak zatem rozpoznać czy mamy do czynienia ze zwykłym bólem pleców? Poniższy przewodnik pomoże odróżnić groźną przyczynę od zwykłego bólu i przeprowadzi cię przez wszystkie podejrzane objawy, które lepiej skonsultować z lekarzem.

Pięć najgorszych możliwych scenariuszy

Żadna z poniżej opisanych przyczyn nie jest powszechna. Co więcej, w przypadku każdej z nich występują zazwyczaj specyficzne objawy, które lekarz z pewnością będzie w stanie wyłapać.

Nowotwór w kręgosłupie lub jego obrębie

Wiele nowotworów może objawiać się różnym rodzajem i przebiegiem bólu. Zazwyczaj jednak ból nasila się jednostajnie, a na jego odczuwanie nie wpływa pozycja ciała czy aktywność. Może nasilać się przy obciążaniu i w nocy.

Występują momenty gwałtownego zaostrzenia bólu pleców na dole lub w górnym odcinku. Dodatkowo ból promieniować może do klatki piersiowej, nóg i innych części ciała. Ból współwystępuje zazwyczaj z innymi symptomami, takimi jak złe ogólne samopoczucie, utrata wagi, nudności, gorączka, czy też dreszcze. O nowotworze przeczytasz nieco więcej poniżej, w specjalnie poświęconej mu sekcji.

Zespół ogona końskiego

To schorzenie, które ciężko pomylić z inną dolegliwością. Do najbardziej charakterystycznych objawów należą trudności w oddawaniu moczu, nietrzymanie kału, utrata lub zmiana czucia w pachwinie i po wewnętrznej stronie ud, osłabienie nóg.

Więcej na temat zespołu ogona końskiego dowiesz się z artykułu „Zespół ogona końskiego – przyczyny i objawy„.

Ból pleców na dole o podłożu zapalnym

Kolejną przyczyną bólu może być stan zapalny w kręgosłupie lub tkankach w pobliżu kręgosłupa lędźwiowego. Zdiagnozowanie bólu kręgosłupa o podłożu zapalnym jest nieco trudniejsze, a także często trwać może dość długo. Zazwyczaj charakteryzuje go konkretnie zlokalizowany, obolały punkt, a z czasem głęboki, stały ból, sztywność kręgosłupa, gorączka i złe samopoczucie. 

Tętniak aorty brzusznej

Ból może nasilać się wraz synchronicznie z pulsem. Ta przyczyna jest bardziej prawdopodobna u osób, u których występuje większe ryzyko choroby serca – starszych, z nadwagą, otyłych, palaczy z nadciśnieniem czy osób z cukrzycą.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Choroba, którą charakteryzuje długotrwały ból pleców pojawiający się u osób przed 40. Nasila się powoli i nieregularnie. Co ciekawe, ból zmniejsza się nie przez odpoczynek, ale dzięki aktywności fizycznej. Dodatkowo pojawia się przedłużona sztywność kręgosłupa o poranku. Częściej spotykana u mężczyzn niż u kobiet.

Czy im mocniejszy ból pleców na dole, tym poważniejsza przyczyna?

Nie ma w tym nic dziwnego, że ostry ból kręgosłupa, który jest nie do zniesienia będziemy kojarzyć z groźną przyczyną. Jednak w rzeczywistości nie możemy brać nasilenia bólu za wskaźnik tego, z jak poważną chorobą możemy mieć do czynienia. Przykładem jest wspomniany już zespół ogona końskiego – osoba może odczuwać objawy opisane powyżej, jednak ból pleców będzie niewielki.

Często zdarza się tak, że najsilniejszy ból pleców nie jest związany z żadną poważną przyczyną, na przykład w sytuacji bardzo bolesnego skurczu mięśni wywołanego np. przez punkty spustowe. Punkty spustowe mogą być zadziwiająco bolesne, chociaż nie są w żaden sposób niebezpieczne dla zdrowia i życia. Okazuje się natomiast, że te najpoważniejsze przyczyny często są najmniej bolesne.

Dwie sytuacje wymagające natychmiastowej pomocy medycznej

W dwóch opisanych poniżej sytuacjach nie należy zwlekać z wizytą u lekarza. Oczywiście nie oznacza to od razu, że z naszym zdrowiem dzieje się coś groźnego, ale ważne jest, aby to sprawdzić i się upewnić.

Pierwszą sytuacją jest ból i osłabienie obu nóg, szczególnie jeżeli występują dodatkowo problemy z oddawaniem moczu (Angus et al. 2021). Są to szczególne czerwone flagi w przypadku zespołu ogona końskiego, o którym wspominałem wyżej. Wiele przypadków z objawami tego zespołu okazują się jednak fałszywym alarmem (Fairbank et al. 2011).

Po drugie na tyle poważny wypadek, że mógłby spowodować złamanie kręgosłupa. W takim przypadku należy jak najszybciej zasięgnąć pomocy medycznej. Wydaje się to dość oczywiste, jednak wiele osób niewierzących w obecną medycynę rzadko korzysta z pomocy lekarza, nawet jeśli ich objawy są bardzo poważne.

Trzy główne warunki, kiedy należy poddać się dalszym badaniom

Ból pleców nie powinien martwić, dopóki nie są spełnione trzy poniższe warunki. Pamiętaj, że obecność wszystkich trzech nie jest jednoznaczne z tym, że dzieje się z tobą coś niedobrego, a jedynie, że należy się dokładniej zbadać.

1. Ból trwa dłużej niż 6 tygodni.
2. Jest mocny i/lub pozostaje taki sam albo się nasila
3. Oprócz bólu występuje chociaż jedna czerwona flaga spośród wymienionych poniżej

Andy Whitfield, gwiazda programu telewizyjnego Spartacus, jest jednym z przykładów, który spełniał wszystkie trzy wymienione warunki. Pierwszym objawem był stopniowo pogarszający się ból pleców, jednak Whitfield przechodził w tym czasie intensywny trening, dlatego ból nie wydawał się niepokojący. Tak samo utrata wagi, którą można było również przypisać intensywnym treningom. Wiele miesięcy później, ostry, nieustępliwy ból zmusił gwiazdę do kompleksowej diagnostyki, która wykazała dużego guza uciskającego kręgosłup. Andy Whitfield zmarł w 2011 roku.

Czerwone flagi w bólu pleców na dole

Czerwone flagi to objawy lub symptomy mogące wskazywać, że za bólem pleców może stać poważna przyczyna. Należy mieć jednak świadomość, że obecność czerwonej flagi to nie diagnoza, a jej brak niczego nie wyklucza. Czasami mogą nie wystąpić, nawet jeśli jest coś na rzeczy, a niekiedy są tylko fałszywym alarmem (Premkumar et al. 2018). Niemniej jednak są to sytuacje, które w badaniach naukowych określono jako pewne ryzyko, dlatego lepiej je sprawdzić.

• Ryzyko poważnej przyczyny bólu pleców jest wyższe, jeżeli mamy mniej niż 20 lub ponad 55 lat.
• Lekkie poklepywanie kręgosłupa jest bolesne.
• Pojawia się gorączka i dreszcze bez konkretnej przyczyny.
• Ból górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest związany z większym ryzykiem nowotworu.
• Niezamierzona utrata wagi jest potencjalną oznaką nowotworu.
• Czynnikami ryzyka są przyjmowanie sterydów, przyjmowanie nadmiernej ilości leków i HIV.
• Jeżeli oprócz bólu pleców czujesz się ogólnie słabo, to wskazywać to może, że coś jest nie tak.
• Historia chorób autoimmunologicznych w rodzinie, stopniowo nasilające się objawy przed 40 rokiem życia, znaczna sztywność kręgosłupa o poranku, ból również w innych stawach, wysypka, problemy z trawieniem, podrażnienie oczu i wydzielina z cewki moczowej.
• Objawy, które rozprzestrzeniają się równo na obie nogi, szczególnie drętwienie i/lub uczucie mrowienia i/lub osłabienie, które nasilają się przy dźwiganiu. Te same objawy, ale tylko po jednej stronie również mogą być czerwoną flagą, jednak nieco mniejszą.
• Trudności z oddawaniem moczu, inkontynencja, drętwienie w obszarze pachwiny, stopa opadająca i znaczne osłabienie nóg są potencjalnymi poważnymi objawami neurologicznymi. Objawy te mogą pojawić się dopiero po czasie, dlatego ważne, by mieć je na uwadze.

Jeżeli istnieje inna, znana przyczyna danego objawu, to nie będzie on wtedy czerwoną flagą w przypadku bólu kręgosłupa. Jednak jeżeli przyczyna nie jest znana, to każda z wymienionych czerwonych flag w połączeniu z ostrym bólem pleców utrzymującym się kilka tygodni to dobry powód, żeby odwiedzić lekarza.

Ból pleców po prawej stronie kontra ból pleców po lewej stronie

Zwykły ból kręgosłupa lędźwiowego często pojawia się tylko po lewej albo prawej stronie i nie jest to z reguły nic niepokojącego. Większość z narządów i struktur zlokalizowanych w dolnej części pleców i brzucha jest symetryczna. Tylko niektóre z nich mogą być przyczyną bólu pleców po jednej stronie. Poniżej opisane zostały narządy i struktury, które warto wziąć pod uwagę.

Śledziona

Śledziona znajduje się po lewej stronie. Bólowi śledziony zazwyczaj towarzyszy uczucie pełności i niewyraźny ból gdzieś w okolicy górnej, lewej części brzucha i po lewej stronie na wysokości kręgosłupa lędźwiowego.

Woreczek żółciowy

Woreczek żółciowy znajduje się po prawej stronie, a ból może promieniować do pleców. Cechą charakterystyczną w przypadku tego narządu jest to, że ból występuje zazwyczaj dość wysoko, czasem podchodząc aż pod łopatkę. Dodatkowo ból pleców jest znacznie mniejszy w porównaniu z bólem brzucha.

Trzustka

Trzustka zlokalizowana jest mniej więcej w centralnej częsci tułowia. Ból trzustki występować może po obu stronach, ale z reguły będzie zlokalizowany dość centralnie. Podobnie jak w przypadku woreczka żółciowego, ból brzucha będzie mocniejszy niż ból pleców.

Jelita

Jelite przebiegają dość symetrycznie i jest taka sama szansa, że mogą powodować ból po jednej albo drugiej stronie kręgosłupa. Jednak głównym objawem w przypadku chorób i zaburzeń funkcjonowania jelit jest niemalże zawsze ból brzucha.

Nerki

Ból nerki można odczuwać jak ból pleców po stronie lewej, prawej lub obu, w zależności od tego, w której nerce (lub nerkach) doszło do dysfunkcji. Ból zlokalizowany jest nieco bardziej z boku na wysokości górnych segmentów kręgosłupa lędźwiowego. Kamienie nerkowe są nieco inną sytuacją. W tym przypadku kamień przemieszczający się przez moczowody powoduje niesamowicie silny ból w dolnej części pleców, który rozwija się bardzo szybko. Są to cechy, które z reguły pozwalają na szybką diagnozę.

Wyrostek

Wyrostek znajduje się po prawej stronie, jednak rzadko objawia się jedynie bólem pleców. W tym przypadku występuje albo sam ból brzucha, albo ból brzuch i pleców, przy czym ból pleców jest niewspółmiernie mniejszy niż brzucha.

Aorta

Aorta przebiega od serca w dół, przez klatkę piersiową i wzdłuż kręgosłupa po lewej stronie. Jest największą tętnicą w ludzkim ciele, a tętniak aorty może objawiać się bólem po lewej stronie pleców, który ma charakter kłujący zgodnie z pulsem.

Kości i mięśnie

Wszystkie struktury kostne i mięśniowe są symetryczne, z niewielkimi miejscowymi różnicami. Oznacza to, że do urazów czy dysfunkcji i w konsekwencji bólu może dojść po stronie lewej, prawej lub obu.

Strona występowania bólu nie jest silna diagnostycznie. W większości przypadków za jednostronny ból kręgosłupa odpowiedzialne są trzewia. Warto jednak pamiętać, że trzewia nie powodują wyłącznie bólu pleców, a głównym objawem jest ból brzucha. Ból po którejś ze stron kręgosłupa będzie niepokojący tylko w połączeniu z innymi specyficznymi objawami, takimi jak wymienione powyżej czerwone flagi lub inne dolegliwości z narządów.

Bólu pleców na dole a rak

W rzadkich przypadkach ból pleców może być objawem raka. Nowotwory we wczesnym stadium, szczególnie te atakujące kręgosłup, mogą pozorować zwykły ból pleców, utrudniając diagnostykę. Rzadkość takich przypadków sprawia, że rutynowe badania przesiewowe w kierunku nowotworu u każdego pacjenta z bólem pleców są niepraktyczne i niepotrzebne. Nie można jednak całkowicie lekceważyć możliwości jego wystąpienia.

Ważne aby pamiętać, że poważne dolegliwości bólowe pleców rzadko występują bez innych znaków ostrzegawczych. Większość nowotworów objawiających się ból pleców ostatecznie powoduje dodatkowe, bardziej charakterystyczne objawy, pomagające w diagnozie. Mogą to być na przykład subtelne, ale postępujące upośledzenia neurologiczne spowodowane nowotworem (David et al. 2017).

Po drugiej stronie tego spektrum leży niezagrażający życiu ból kręgosłupa lędźwiowego, który często jest zaskakująco mocny i uporczywy. Nasilenie bólu może prowadzić do przeceniania powagi problemu, zarówno przez pacjentów, jak i czasami przez pracowników medycznych. Rzeczywiste zagrożenie często leży w niepokoju i strachu związanym z uporczywym bólem pleców, który może zaostrzyć stan i przedłużyć powrót do zdrowia.

Kluczem jest terminowe i odpowiednie badanie. Bardzo ważne jest jednak, aby poddać się badaniom przesiewowym w kierunku nowotworu, gdy występują określone sygnały ostrzegawcze wraz z utrzymującym się, silnym bólem pleców. Wczesne wykrycie i diagnoza są niezbędne, ale równie ważne jest, aby nie spieszyć się z inwazyjnymi badaniami bez wystarczającego powodu.

Ból pleców a Covid-19

W erze COVID-19 zrozumienie niuansów powszechnych dolegliwości zdrowotnych, takich jak ból pleców, stało się jeszcze ważniejsze. Podczas gdy wszystkie infekcje mogą potencjalnie nasilać istniejące bóle i dolegliwości, COVID-19 wydaje się mieć wyjątkową skłonność do wywoływania rozległego dyskomfortu ciała, w tym bólu pleców.

Należy jednak zauważyć, że ból pleców wywołany przez COVID-19 nie wyróżnia się bardziej niż inne powszechne obszary bólu, z wyjątkiem bólu głowy, który jest znacznie bardziej widoczny w przypadkach COVID-19 (Lei et al. 2020).

Silny ból w określonych częściach ciała może być charakterystyczny dla niektórych chorób, takich jak ból szyi i sztywność związana z zapaleniem opon mózgowych. Z drugiej strony COVID-19 nie powoduje miejscowo zlokalizowanego, silnego bólu. Zamiast tego obniża ogólny próg bólu, czyniąc ciało bardziej podatnym na odczuwanie bólu, w tym bólu pleców.

Istniejąca podatność na ból pleców może zostać zaostrzona podczas każdej infekcji. Zatem COVID-19 (albo grypa) może nasilać ból pleców u niektórych pacjentów, ale prawdopodobnie odzwierciedla to ich predyspozycje do bólu pleców, a nie unikalny aspekt wirusa. Podsumowując nasilenie bólu pleców odczuwanego przez pacjentów z COVID-19 może ujawniać więcej informacji na temat ich indywidualnej podatności na ból pleców niż na temat samego wirusa.

Literatura

Angus, Michelle, Carlos M. Curtis-Lopez, Roberto Carrasco, Vicki Currie, Irfan Siddique, and Daniel E. Horner. 2021. “Determination of Potential Risk Characteristics for Cauda Equina Compression in Emergency Department Patients Presenting with Atraumatic Back Pain: A 4-Year Retrospective Cohort Analysis within a Tertiary Referral Neurosciences Centre.” Emergency Medicine Journal: EMJ, October. https://doi.org/10.1136/emermed-2020-210540.

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811–6. PubMed 25430861

David WS, Bowley MP, Mehan Jr, et al. Case 19-2017 – A 53-Year-Old Woman with Leg Numbness and Weakness. N Engl J Med. 2017 Jun;376(25):2471–2481. PubMed 28636859

Fairbank, Jeremy, Robin Hashimoto, Andrew Dailey, Alpesh A. Patel, and Joseph R. Dettori. 2011. “Does Patient History and Physical Examination Predict MRI Proven Cauda Equina Syndrome?” Evidence-Based Spine-Care Journal 2 (4): 27–33.

Finucane, Laura M., Aron Downie, Christopher Mercer, Susan M. Greenhalgh, William G. Boissonnault, Annelies L. Pool-Goudzwaard, Jason M. Beneciuk, Rachel L. Leech, and James Selfe. 2020. “International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 50 (7): 350–72.

Lei S, Jiang F, Su W, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine. 2020 2020/04/06.

O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Sullivan K, et al. Back to basics: 10 facts every person should know about back pain. Br J Sports Med. 2019 Dec. PubMed 31892534

Premkumar, Ajay, William Godfrey, Michael B. Gottschalk, and Scott D. Boden. 2018. “Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain.” The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 100 (5): 368–74.

Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 2016 Nov. PubMed 27867079

Enthoven WTM, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalence and „Red Flags” Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice. Phys Ther. 2016 Mar;96(3):305–12. PubMed 26183589