W tym artykule omówimy powszechne zaburzenia, jakie wystąpić mogą w okresie przeniesienia podczas chodu u pacjentów po udarze oraz ich potencjalne przyczyny. Wiedza ta może pomóc Ci w zidentyfikowaniu źródła problemów u pacjentów, z którymi pracujesz nad poprawą chodu.

Szacowany czas czytania: 7 minut

Czego dowiesz się z tego wpisu

Okres przeniesienia — jakie warunki muszą być spełnione?

Okres przeniesienia w prawidłowym chodzie obejmuje około 40 % całego cyklu chodu. Zadaniem realizowanym podczas tego okresu będzie nic innego jak przeniesienie kończyny. Dzieje się to poprzez cztery fazy chodu – pre swing, initial swing, mid swing i terminal swing. 

analiza chodu okres przeniesienia fazy

Aby powyżej wspomniane zadanie mogło zostać zrealizowane z powodzeniem kończyna dolna musi zostać funkcjonalnie skrócona na tyle, aby pozwolić na bezkonfliktowe przeniesienie stopy nad podłożem do przodu. Aby to umożliwić, w kończynie dolnej musi pojawić się trzy komponenty. Zaliczamy do nich zgięcie w stawie biodrowym, zgięcie, a następnie wyprost w stawie kolanowym i zgięcie grzbietowe w stawie skokowym.

Częste zaburzenia w okresie przeniesienia po udarze

Obniżony zakres zgięcia w stawie biodrowym

Koncentryczny skurcz mięśni zginaczy stawu biodrowego, który ma miejsce w fazie pre-swing i na początku okresu przeniesienia może być czynnikiem krytycznym dla prawidłowej dynamiki okresu przeniesienia, ponieważ wytwarza odpowiednią prędkość kątową uda i stosowne kątowe przemieszczenie biodra na początku okresu przeniesienia. 

U osób po udarze odnotowano zmniejszoną szczytową wartość zgięcia w stawie biodrowym. Pierwszą przyczyną zmniejszonego zakresu zgięcia stawu biodrowego może być niezdolność do odpowiedniej aktywacji zginaczy biodra. Skutkiem będzie zmniejszenie prędkości zgięcia biodra, a tym samym jego zakresu.

Drugą możliwą przyczyną jest, iż jakiekolwiek źródło obniżonej szczytowej wartości wyprostu w stawie biodrowym może zmniejszać momenty siły grawitacji, która działa na rzecz zgięcia biodra w późnym okresie podporu i na początku okresu przeniesienia. Taka sytuacja nie pozwoli na osiągnięcie prawidłowej szczytowej wartości zgięcia biodra.

Może się zdarzyć również, że to zmiany w kinematyce zgięcia stawu kolanowego mogą wpływać na uzależnione od ruchu momenty sił, które w prawidłowych warunkach generują progresywne zgięcie w stawie biodrowym na końcu okresu przeniesienia przy udziale znacznych momentów siły wyprostu stawu biodrowego. 

Konsekwencją obniżonej szczytowej wartość zgięcia w stawie biodrowym będzie krótszy krok i funkcjonalne wydłużenie kończyny. Ponadto pacjenci po udarze często kompensują to zaburzenie. Pierwszą kompensacją jest unoszenie miednicy po stronie przenoszonej w celu bezkonfliktowego przeniesienia stopy. Pojawić się może również odchylenie tułowia i miednicy w tył na końcu okresu przeniesienia, co pozwala pacjentowi na przeniesienie stopy przed biodra, a jednocześnie wydłużenie kroku. 

Obniżony zakres zgięcia stawu kolanowego

Najwyższy zakres zgięcia (65 stopni) staw kolanowy osiąga w pierwszej ⅓ okresu przeniesienia. Warto również zwrócić uwagę, że znaczna część tego zgięcia następuje w fazie pre-swing. Z tego powodu analizując okres przeniesienia pacjenta szczególnej ocenie poddać musimy właśnie wspomnianą fazę. Badania nad kinetyką prawidłowego ruchu pokazują, że zgięciu kolana na początku okresu przeniesienia nie towarzyszy moment siły zginaczy stawu kolanowego.

Przyczyn niedostatecznego zgięcia kolana w okresie przeniesienia może być kilka. Manifestują się one na przykład na końcu okresu podporu jako niezdolność do zainicjowania zgięcia kolana w fazie pre-swing. 

Nadmierna aktywacja prostowników kolana, szczególnie m, prostego uda, również może nie pozwalać na zgięcie kolana.

Kolejną przyczyną mogą być zmienione momenty siły mięśni oddziałujących na staw skokowy w fazie pre-swing. Wzrost aktywności zginaczy podeszwowych i zmiany adaptacyjne ich długości mogą generować duże momenty siły zgięcia podeszwowego. W konsekwencji aktywność ta będzie hamować inicjację zgięcia kolana.

Kompensacje związane z obniżonym zgięciem kolana będą miały na celu funkcjonalne skrócenie kończyny i bezkonfliktowe przeniesienie stopy nad podłożem. Najczęściej zaobserwować możemy elewację miednicy po stronie nogi przenoszonej i obwodzenie nogi przenoszonej.

Zmniejszony zakres wyprostu kolana przed fazą initial contact

Kolano zaczyna wchodzić w wyprost w mniej więcej ⅓ okresu przenoszenia. Dzieje się tak głównie za sprawą siły grawitacji i momentów siły prostowników stawu biodrowego. Kontynuuacja wyprostu do ⅔ okresu przenoszenia możliwa jest pod wpływem ustającego momentu siły prostowników kolana. Następnie niewielka aktywność ekscentryczna zginaczy kolana zaczyna wyhamowywać kolano do momentu initial contact.

Możliwą przyczyną zmniejszonego wyprostu kolana przed fazą initial contact jest niezdolność do dostatecznej aktywacji prostowników kolana w pierwszej ⅓ okresu przeniesienia. Brak odpowiedniej aktywacji prostowników kolana może uniemożliwiać dostateczne przyśpieszenie do wyprostu lub sprowadzać je do zgięcia na początku okresu przeniesienia.

Brak prawidłowej wartości szczytowej zgięcia na początku okresu przenoszenia, co może zmniejszać siły grawitacji sprowadzające kolano do wyprostu, jest kolejną przyczyną opisywanego zaburzenia.  

Ostatnią możliwą przyczyną braku wyprostu kolana przed fazą initial contact będzie zbyt duży moment sił zginaczy stawu kolanowego. Może pojawić się na skutek nadmiernej aktywacji lub zmian w długości i napięciu tkanek po grzbietowej stronie kończyny dolnej. Zaliczamy do nich głównie mięśnie kulszowo-goleniowe i mięsień brzuchaty łydki.

U pacjentów, którzy nie potrafią odpowiednio wyprostować kończyny przed fazą initial contact możemy zaobserwować kilka kompensacji. Będą nimi na przykład zwiększenie kadencji, nadmierny wyprost kontralateralnego biodra i nadmierne zgięcie kontralateralnego kolana w okresie podporu.

Zmniejszony zakres zgięcia grzbietowego stopy

Brak zgięcia grzbietowego stopy w okresie przeniesienia i w fazie initial contact jest dość często pojawiającym się zaburzeniem chodu u pacjentów po udarze. Główną przyczyną będzie najprawdopodobniej niezdolność do dostatecznej aktywacji zginaczy grzbietowych stawu skokowego.

Drugą najbardziej powszechną sytuacją wpływającą na brak zgięcia grzbietowego stopy będą zbyt duże momenty sił zgięcia podeszwowego. Wynikają one zazwyczaj z nadaktywności lub adaptacyjnego przykurczu zginaczy podeszwowych stawu skokowego. 

Konsekwencją braku zgięcia grzbietowego będzie wydłużenie kończyny, co uniemożliwi bezkonfliktowe przeniesienia stopy nad podłożem. Aby tego uniknąć, pacjenci unoszą miednicę po stronie nogi przenoszonej i obwodzą ją. Ponadto, aby zapobiec przemieszczeniu bocznemu miednicy, chory musi wykonać zgięcie boczne tułowia w stronę niezajętą.

Podsumowanie

Pacjenci po udarze zmagają się często z wieloma kinematycznymi zaburzeniami chodu, które odbiegają znacznie od prawidłowego wzorca. Z uwagi na to, że chód jest jedną z ważniejszych, o ile nie najważniejszą funkcją do odzyskania dla pacjentów po udarze, to znajomość powszechnych zaburzeń w okresie podporu i przenoszenia oraz ich możliwych przyczyn pozwoli na testowanie hipotez, a następnie wdrożenie uzasadnionych interwencji, które wpłyną na kluczowe źródło problemu.

Chcesz nauczyć się analizy i terapii chodu? Dołącz do kursu online Chód | Funkcjonalna Analiza i Terapia.

Literatura

Moore S, Schurr K, Wales A, Moseley A, Herbert R. Observation and analysis of hemiplegic gait: swing phase. Aust J Physiother. 1993;39(4):271-8. doi: 10.1016/S0004-9514(14)60487-6. PMID: 25026422.

chód udar