Ćwiczenia na ból – jaka dawka ma efekt przeciwbólowy?

Dawkowanie ćwiczeń w rehabilitacji wciąż niesie ze sobą wiele wątpliwości i niepewności. Z jednej strony wydaje się, że aby w ciele mogło dojść do koniecznych zmian i adaptacji, potrzebne jest adekwatne obciążenia, nasilenie i częstotliwość ćwiczeń. Z drugiej zaś strony mamy tradycyjny model, w którym ćwiczenia o niskiej i umiarkowanej intensywności mają pozytywnie wpłynąć na ból, minimalizować ryzyko jego zaostrzenia i utraty zaufania pacjenta do terapeuty.

Szacowany czas czytania: 11 minut

Czego dowiesz się z tego artykułu

Rozbieżność pomiędzy celami terapeutycznymi a dawkowaniem ćwiczeń
Zasada SAID a ćwiczenia
Ćwiczenia na ból – szersze spojrzenie
Badania naukowe dotyczące wpływu ćwiczeń na ból
Tolerancja na ból vs ustąpienie bólu
Skala RPE i skala VAS – potencjalne narzędzia do określania dawki
Monitorowanie odpowiedzi na dawkę ćwiczeń na ból
Podsumowanie
Literatura

Rozbieżność pomiędzy celami terapeutycznymi a dawkowaniem ćwiczeń

Na ten moment istnieją podstawowe wytyczne dotyczące dawkowania ćwiczeń w rehabilitacji, które koncentrują się głównie na cechach fizycznych. Cechy fizyczne, takie jak na przykład siła, mogą być jednym z celów, jednak najczęściej nadrzędnym celem rehabilitacji jest zmniejszenie bólu.

W przypadku bólu nie mamy niestety magicznego przepisu ilości serii i powtórzeń lub parametrów dawkowania, które pozwoliłyby na wiarygodne zmiany w zakresie bólu.

Obecne badania nad ćwiczeniami wskazują na dużą zmienność w ich wpływie na ból. Oznacza to, że niektórzy ludzie mogą odczuwać znaczną ulgę w bólu dzięki ćwiczeniom. Inni mogą nie zauważyć żadnej różnicy. Natomiast jeszcze inni mogą doświadczyć nawet negatywnych skutków, na przykład zaostrzenia bólu.

W odróżnieniu od ćwiczeń na ból, istnieją parametry ćwiczeń ukierunkowanych na zmiany cech fizycznych. Wynoszą one w przybliżeniu:

Wytrzymałość – 12 powtórzeń, 2-3 serie
Hipertrofia – 6-12 powtórzeń, 3-6 serii
Siła – 6 lub mniej powtórzeń, 2-6 serii
Moc – 1-2 powtórzenia, 3-5 serii

Chcąc poprawić wspomniane cechy fizyczne w rehabilitacji, fizjoterapeuci mają jak widać pewne parametry, z którymi mogą pracować. Jednak czy możemy po prostu przenieść to, co wiemy o ćwiczeniach w celu poprawy sprawności fizycznej, gdy w grę wchodzi leczenie bólu?

Nie jest to tak czarno-białe, jak mogłoby się wydawać. Nie oznacza to, że parametry fizyczne są nieistotne. Musimy jednak uświadomić sobie, że oczekiwanie, że tradycyjne podejście do ćwiczeń i dawkowania ćwiczeń będzie miało przewidywalny wpływ na ból, może być nierozsądne.

Zasada SAID a ćwiczenia

Zasadą często omawianą w odniesieniu do programowania ćwiczeń jest zasada SAID. SAID, czyli Specific Adaptation to Imposed Demand oznacza, że jeśli przez odpowiednio długi czas, z odpowiednią częstotliwością, będziemy poddawali nasz organizm działaniu określonego bodźca, wówczas nasze ciało się do niego zaadaptuje i z czasem zwiększy na niego wytrzymałość. Sęk jednak w tym, że to, w jaki sposób ciało się dostosuje, jest nadal dość indywidualne i często niełatwe do przewidzenia.

Problem polega na tym, że w praktyce klinicznej wykorzystujemy (jedyne) dostępne i w miarę rzetelne parametry ukierunkowane na aspekty fizyczne i oczekujemy, że taka dawka ćwiczeń będzie miała przewidywalny i konkretny związek z innym celem terapeutycznym, czyli bólem.

Tak więc chociaż wydaje nam się, że rzetelnie pracujemy z pacjentem bólowym, to w rzeczywistości wcale tak nie jest. Dzieje się tak ponieważ istnieje rozbieżność między docelowym wynikiem fizycznym i powiązanymi parametrami dawkowania a zmianą w zakresie bólu.

Ćwiczenia na ból – szersze spojrzenie

Możemy rozszerzyć naszą perspektywę poza fizyczne adaptacje i zacząć myśleć o innych aspektach, na które ćwiczenia mogą wywierać pozytywny wpływ. Aby uzyskać konkretny efekt w ich obrębie, być może będziemy musieli pomyśleć o programowaniu rehabilitacji w taki sposób, aby wpłynąć właśnie na te aspekty.

Celem ćwiczeń terapeutycznych może być na przykład:

Ograniczenie bólu (duży czynnik zakłócający)
Określona funkcja (cechy fizyczne są częścią, ale nie wszystkim)
Unikanie strachu i kwestie psychologiczne (okazują się bardzo ważne dla wyników i prognoz pacjentów bólowych, więcej na ten temat TUTAJ)
Poprawa pewności siebie i motywacja
Swoboda ruchu/relaksacja
Wypracowanie strategii ruchu
Wypracowanie systematyczności

Badania naukowe dotyczące wpływu ćwiczeń na ból

Weźmy pod uwagę pracę O’Neilla (1), która dotyczyła ostrej analgezji (natychmiastowej ulgi w bólu). Analizując ją widzimy, że ustalona dawka zastosowana w tym badaniu wywołała zmienne reakcje na ból, nawet go zwiększając. Zaobserwowano róznież, że do zwiększenia bólu dochodziła zwłaszcza wtedy, gdy wynik wyjściowy pomiaru bólu pacjentów był już wysoki.

Inny artykuł (2) dotyczy wpływu różnych rodzajów ćwiczeń na ból a jego autorzy podsumowują, że:

Chociaż można było zidentyfikować trendy, optymalna dawka ćwiczeń, która jest potrzebna do wywołania hipoalgezji, nie mogła być systematycznie określona na podstawie dostępnej ilości danych.

Kolejny interesujący artykuł, z którym warto się zapoznać, omawia mechanizmy i indywidualność reakcji bólowych na ćwiczenia (3).

W niektórych badaniach porównawczych ćwiczeń, ból był jednym z podstawowych pomiarów wyników. Możemy zaobserwować, że różne programy z różnymi parametrami dawkowania mają podobne wyniki. Jednocześnie musimy mieć świadomość, że jeśli patrzymy na średni wpływ ćwiczeń na ból, może to maskować niską i wysoką odpowiedź na różne poziomy dawkowania.

W badaniu Ingwersena i wsp. (4) porównano programy ćwiczeń z niskim i wysokim obciążeniem w przypadku tendinopatii stożka rotatorów. W kolejnym artykule (5) porównano wysokie (martwy ciąg) i niskie obciążenie (ćwiczenia kontroli motorycznej) w przypadku bólu pleców. Wniosek z tego badania był taki, że większe obciążenie było bardziej odpowiednie dla osób z mniejszym bólem.

Tolerancja na ból vs ustąpienie bólu

Ćwiczenia na ból być może nie zawsze powinny być postrzegane jako coś, co zmniejszy ból w perspektywie krótkoterminowej. Zamiast tego równie ważnym celem może być poruszanie się z tolerowaną ilością bólu i normalne funkcjonowanie.

Kiedy możemy uznać, że ból jest tolerowalny? Tolerancja powinna być zdefiniowana indywidualnie przez pacjenta.

Ćwiczenia mogą potencjalnie zmniejszyć, ale i zwiększyć ból. Wie o tym każdy terapeuta, który sprowokował lub zaostrzył ból u pacjenta podczas ćwiczeń. Wiemy jednak, że ćwiczenia z bólem nie powodują gorszych wyników (6).

Tak więc w ramach wypracowania tolerancji musimy wziąć pod uwagę obecny stan naszego pacjenta w odniesieniu do dawkowania. Poniżej znajdziesz listę rzeczy, które mogą wpływać na tolerancję bólu:

Obecny/wcześniejszy poziom aktywności fizycznej
Poziom stresu
Higiena snu
Wszystko, co wiąże się ze zwiększoną wrażliwością na bodźce bólowe

Jednym z ciekawych narzędzi do rozumowania klinicznego jest analiza Maitlanda. Nie zagłębiamy się zbytnio w naturę (rodzaj bólu), a głównie w jego nasilenie (jak bardzo obecnie boli) i drażliwość (jak długo boli w stosunku do zastosowanego bodźca) co odzwierciedla koncepcję wrażliwości na ból.

Jednym z kluczowych czynników „wrażliwości” jest nieproporcjonalny bodziec i reakcja (poziom i czas trwania bólu lub nasilenie i drażliwość). To z kolei mogłoby wpłynąć na nasze rozumowanie kliniczne poprzez zmniejszenie dawki bodźca lub ćwiczeń zgodnie z aktualnym poziomem wrażliwości.

Skala RPE i skala VAS – potencjalne narzędzia do określania dawki

Do ustalenia dawki ćwiczeń na ból możesz wykorzystać skalę Borga (RPE) i skalę VAS, czyli narzędzia do mierzenia odpowiednio intensywności ćwiczeń i subiektywnego poziomu odczuwania bólu. Obie skale dadzą ci bardziej precyzyjne możliwości dawkowania obciążeń w porównaniu do tradycyjnej metody, takiej jak monitorowanie liczby serii i powtórzeń.

Jedną z najtrudniejszych rzeczy jest utrzymanie dawkowania ćwiczeń w tolerowanych granicach na początku rehabilitacji lub dostosowywanie dawki, gdy nie wiemy niewiele lub nic na temat reakcji pacjenta.

Ben Comarch opracował swój indywidualny system, który nazwał zasadą 10. Obie liczby (VAS i RPE) powinny po zsumowaniu wynosić 10. Na przykład w sytuacji, w której ból wynosi 7 w skali VAS, to RPE powinno być mniej więcej na poziomie 3. Jeśli ból jest niski, na przykład 3 w skali VAS, to można spróbować zwiększyć RPE do 7.

Niemniej jednak na ból może mieć wpływ wiele czynników, które mogę zmniejszać tolerancję. Z tego powodu przy ustalaniu dawki ćwiczeń weź pod uwagę to, że pacjent może być na przykład bardzo zestresowany, przestraszony lub niewyspany.

Monitorowanie odpowiedzi na dawkę ćwiczeń na ból

Jedną z ważniejszych rzeczy przy ćwiczeniach na ból jest monitorowanie odpowiedzi na dawkę. Z powodu wyższego VAS, głos rozsądku mówi nam, żeby utrzymać RPE na niższym poziomie.

Jeżeli jednak pacjent w danym dniu uważa ćwiczenia za łatwo tolerowane, wtedy wiemy, że możemy zwiększyć nieco intensywność. Jeśli z kolei wystąpiła niepożądana reakcja, mimo że utrzymaliśmy wysiłek lub obciążenie na niskim poziomie, być może konieczne będzie jeszcze większe zmniejszenie dawki.

Warto też uświadomić sobie, że dobieranie dawki to metoda prób i błędów. Nigdy tak naprawdę nie będziemy wiedzieć, jaka powinna być dawka, dopóki jej nie zastosujemy, a następnie nie będziemy monitorować reakcji pacjenta.

Jednym z problemów może być to, że ludzie chcą mieć jakiś gotowiec. Zwykle kończy się to na 3×10 raz dziennie i rozumiem, dlaczego tak się dzieje. Trudno jest być bardziej szczegółowym i dokładnym, ponieważ ból to kwestia indywidualna i wpływa na niego wiele czynników.

Podsumowanie

Podsumowując, na ten moment nie mamy określonej dawki ćwiczeń ukierunkowanej na zmniejszenie bólu. Dawkowanie ćwiczeń w leczeniu bólu wymaga indywidualnego podejścia. Należy również pamiętać, że tradycyjne parametry dawkowania dla poprawy cech fizycznych mogą nie mieć bezpośredniego związku z efektem terapeutycznym w zakresie bólu.

Wyzwaniem jest znalezienie optymalnej równowagi pomiędzy dawkowaniem a reakcją pacjenta, biorąc pod uwagę różne aspekty, od fizycznych po psychologiczne. Kluczem do sukcesu może być monitorowanie odpowiedzi na dawkę i na tej podstawie jej określanie, a także dostosowywanie dawki w zależności od obecnego stanu pacjenta.