Ból biodra – diagnostyka różnicowa

Ból biodra (lub ból pachwiny) to problem bardzo powszechny, a przy tym niestety dość skomplikowany. Wynika to z wielu możliwych i często nakładających się na siebie źródeł bólu, co sprawia, że trafne określenie przyczyny staje się nie lada wyzwaniem (Weir et al. 2015; Michael P. Reiman et al. 2020).

Szacowany czas czytania: 11 minut

O czym przeczytasz we wpisie

Klasyfikacja bólu biodra lub bólu pachwiny
4-etapowa diagnostyka różnicowa bólu biodra
Podsumowanie
Literatura

Co więcej, w momencie pierwszej wizyty sporo młodych dorosłych (w wieku od 18 do 50 lat) może borykać się z bólem biodra już od wielu miesięcy, a nawet lat. W konsekwencji rozpoznanie źródła bólu staje się dla fizjoterapeuty jeszcze trudniejszym zadaniem.

Z tego wpisu dowiesz się, jak przeprowadzić potwierdzoną doniesieniami naukowymi diagnostykę w celu rozpoznania źródła bólu biodra u młodych osób dorosłych. Głównymi źródłami opracowania będą ksiązka Orthoedic Clinical Examination (M. P. Reiman 2016) i badanie Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management (Thorborg et al. 2018). Nie będziemy natomiast omawiać metod obrazowania. Jakkolwiek kilka niedawno przeprowadzonych badań jest bardzo dobrym źródłem informacji na temat obrazowania w bólu biodra. Linki do nich znajdziesz w podsumowaniu tego wpisu.

Klasyfikacja bólu biodra lub bólu pachwiny

Dzięki trzem niedawno osiągniętym konsensusom mamy jasne wytyczne co do klasyfikacji bólu biodra i pachwiny. To pozwala na stworzenie prostego modelu, który poprowadzi nas przez proces diagnostyki różnicowej.

Dzięki porozumieniu Doha (Weir et al. 2015) możemy wyróżnić 5 niebędących czerwonymi flagami klinicznych źródeł bólu pachwiny. Związany może on być z:

przywodzicielami stawu biodrowego
kością łonową
zginaczami stawu biodrowego
pachwiną
stawem biodrowym

Następnie w porozumieniu Zurich (Michael P. Reiman et al. 2020) określono, że ból związany z biodrem może mieć 3 możliwe źródła: konflikt udowo-panewkowy (FAI), dysplazja stawu biodrowego/niestabilność biodra i inne źródła bólu niezwiązane z nieprawidłowym kształtem kości (np. uszkodzenia chrząstki lub obrąbka stawowego). W ostatnim porozumieniu Warwick (Griffin et al. 2016) stwierdzono, że do diagnozy FAI konieczna jest obecność objawów, a także oznak w wynikach obrazowania.

4-etapowa diagnostyka różnicowa bólu biodra

Oparta o doniesienia naukowe ocena składa się z 4 następujących części.

I Ocena subiektywna

Nie jest to co prawda bardzo szczegółowa ocena, jednak pozwoli na uzyskanie informacji na temat kluczowych komponent przyczyniających się do bólu biodra lub pachwiny specyficznych dla młodszych dorosłych.

Wiek ma znaczenie, ponieważ miednica mężczyzn nie jest jeszcze całkowicie rozwinięta w kontekście szkieletowym często nawet po 25 roku życia. Oznacza to, że u młodszych mężczyzn powszechna będzie jałowa martwica miednicy. Co więcej, już u osób po 35 roku życia rozważyć należy także chorobę zwyrodnieniową stawów.

Kolejną rzeczą, na jaką musimy zwrócić uwagę, to uprawiany sport. Sporty obejmujące ruch kopania i zmiany kierunku powodują ból związany ze stawem biodrowym i przywodzicielami lub kością łonową. Bieg na długie dystanse, gimnastyka i taniec natomiast mogą być związane ze złamaniami przeciążeniowymi.

Rozważyć należy również przeciążenia, szczególnie w nawracających urazach lub gdy istnieje możliwość złamań przeciążeniowych kości.

Tym, co może dostarczyć nam większego wglądu co do prawdopodobieństwa występowania konfliktu udowo-panewkowego CAM (typu krzywkowego) jest uprawianie sportu w wieku młodzieńczym w latach gwałtownego rozwoju fizycznego. Dzieje się tak, ponieważ morfologia CAM związana jest z wysokimi obciążeniami szczególnie w ruchu rotacji w trakcie tego okresu życia.

Następną rzeczą, na jaką należy zwrócić uwagę jest dość znacząca historia bólu biodra w rodzinie. Wynika to z podwyższonego ryzyka morfologi CAM i możliwości obecności choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego.

Uraz lub ból stawu biodrowego w dzieciństwie może wskazywać na dysplazję stawu biodrowego, lub młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej. Z kolei objawem zapalenie błony maziowej wewnątrz stawu biodrowego może być ból w trakcie odpoczynku i w nocy, często występujący u osób po artroskopii biodra.

Przy konflikcie udowo-panewkowym i chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego pacjenci często zgłaszają, że nie są w stanie wytrzymać przez dłuższy okres w pozycji siedzącej. Natomiast na urazy obrąbka stawowego stawu biodrowego wskazywać mogą objawy mechaniczne, takie jak przeskakiwanie, blokowanie, zatrzymanie.

Ból w trakcie rotacji, szczególnie gdy jego wystąpienie jest bardzo nagłe, może sugerować urazy obrąbka stawowego stawu biodrowego, chrząstki lub więzadła głowy kości udowej.

Ostatnią kwestią jest miejsce występowania bólu, które również wiele mówi o klinicznych strukturach mogących mieć wpływ na ból.

II Screening w celu wykluczenia czerwonych flag bólu biodra

Po pierwsze diagnoza nowotworu w przeszłości – prostata, rak piersi, nowotwory ginekologiczne – wszystkie mogą dawać przerzuty na biodro.

U kobiet wszystkie ginekologiczne czynniki mogą manifestować się bólem w obszarze biodra i pachwiny. W związku z tym należy dopytać pacjentkę o cykl menstruacyjny i problemy ginekologiczne.

Niewyjaśniona utrata wagi może wskazywać na nowotwór.

Uczucie pieczenia w trakcie oddawania moczu może wskazywać na infekcję dróg moczowych.

Zmiany w perystaltyce jelit mogą sugerować raka jelita grubego lub inne schorzenia jelit.

Nadużywanie alkoholu może predysponować do jałowej martwicy kości. Przyjmowanie kortykosteroidów naraża z kolei na jałową martwicę kości i złamania przeciążeniowe. Natomiast ostry ból i gorączka mogą wskazywać na infekcję wewnątrzstawową.

III Wykluczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i miednicy

Ból w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i miednicy często rzutuje na biodro i pachwinę. Następujące oznaki mogą pomóc wykluczyć lub wziąć pod uwagę kręgosłup lędźwiowy lub miednicę jako źródło bólu.

Utykanie lub ból w pachwinie/po przedniej stronie uda sugeruje 7-krotnie większe prawdopodobieństwo, że ból związany jest z biodrem niż z kręgosłupem.

Ograniczony zakres rotacji wewnętrznej stawu biodrowego sugeruje 14-krotnie większe prawdopodobieństwo, że ból związany jest z biodrem niż z kręgosłupem.

Brak zmian objawów w trakcie powtarzanego ruchu kręgosłupa lędźwiowego odznacza się wrażliwość na poziomie 92% do wykluczenia odcinka lędźwiowego jako źródła bólu.

Negatywny wyprost/rotacja kręgosłupa lędźwiowego ma wrażliwość 100 % do wykluczenia tego odcinka.

Negatywny test SLR (straight leg rise) wykazuje wrażliwość 97%, a negatywny test Slump 87 % do wykluczenia odcinka lędźwiowego.

IV Obiektywne testy kliniczne

Testy bez wątpienia pomogą nam w zidentyfikowaniu źródła bólu biodra, jednak nie będziemy w stanie dojść do najbardziej prawdopodobnej przyczyny tylko na ich podstawie. Dwa elementy obiektywnego badania obejmują palpację i testy diagnostyczne.

Podobnie jak w przypadku miejsca występowania bólu, palpacja potencjalnie przyczyniających się struktur może pomóc w określeniu źródła dolegliwości bólowych. Palpacja pozwala określić czy objawy związane są z przywodzicielami biodra, kością łonową, pachwiną lub wywołują je struktury biodrowo-lędźwiowe.

Fragment skryptu kursu „Spastyczność w Ujęciu Osteopatycznym” z palpacją przywodzicieli i zginaczy uda pobierzesz TUTAJ.

Jeśli chodzi o testy diagnostyczne sprawa nie jest jednoznaczna, ponieważ większość z nich pomaga wykluczyć daną diagnozę. Dzieje się tak, dlatego że większość testów wykazuje wysoką wrażliwość, co oznacza, że uzyskanie fałszywego wyniku negatywnego jest mało prawdopodobne. Wynik pozytywny nie jest natomiast potwierdzeniem diagnozy. To z kolei wynika z faktu, że większość testów ma słabą specyficzność, co oznacza duże prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie pozytywnego.

Pierwszym testem jest Test FADIR (Zgięcie-przywiedzenie-rotacja wewnętrzna), który wykazuje wrażliwość na poziomie 94-99 %, natomiast jego specyficzność waha się od 5 do 25 % (Weir et al. 2015; M. P. Reiman 2016; M. P. Reiman et al. 2015). Oznacza to, że negatywny wynik testu FADIR wyklucza staw biodrowy jako możliwe źródło bólu. Negatywny wynik oznacza, że test nie prowokuje znajomego pacjentowi bólu. Pozytywny wynik testu nie jest natomiast potwierdzeniem diagnozy, że staw biodrowy jest przyczyną dolegliwości.

Podobna sytuacja ma miejsce, jeśli chodzi o test Flexion-Internal Rotation Overpressure Test (Weir et al. 2015; M. P. Reiman 2016; M. P. Reiman et al. 2015). Test ten ma wysoką wrażliwość (70 – 98 %) i niską specyficzność (8 – 43 %). Tak jak test FADIR, negatywny wynik również pomaga wykluczyć staw biodrowy jako źródło bólu.

Odwrotnie jest w przypadku testu przywiedzenia ud (ang. Adductor Squeeze Test), który ma wysoką specyficzność (91 %) i niską wrażliwość (43 %). Oznacza to, że wynik pozytywny może potwierdzać, iż ból pachwiny związany jest z przywodzicielami.

Pobierz instrukcję wykonania testów → KLIKNIJ TUTAJ

Podsumowanie

Obrazowanie jest również ważnym elementem w trakcie diagnozowania bólu biodra. Więcej informacji na jej temat znajdziesz w publikacjach Reiman’a i wsp (TUTAJ) oraz Heerey’a i wsp. (TUTAJ i TUTAJ).

Mam nadzieję, że to opracowanie dostarczyło Ci kilku przydatnych informacji i pozwoli w sposób bardziej pewny i dokładny wykonać kliniczne badanie i diagnostykę różnicową w przypadku bólu biodra.