Czy fala uderzeniowa może wpływać na spastyczność i okazać się skuteczną terapią wspomagającą podstawową rehabilitację osób zmagających się z tym zaburzeniem? W tym artykule przeanalizujemy przegląd systematyczny i dowody z badań klinicznych dotyczących wykorzystania fali uderzeniowej w celu zmniejszenia spastyczności u osób po udarze, z mózgowym porażeniem dziecięcym i ze stwardnieniem rozsianym.
Szacowany czas czytania: 15 minut
Czego dowiesz się z tego artykułu
Co to jest fala uderzeniowa?
Fala uderzeniowa z definicji to nieinwazyjna metoda wykorzystująca falę mechaniczną (akustyczną) charakteryzująca się małą częstotliwością oraz gwałtownym wzrostem ciśnienia gazu o wysokiej amplitudzie.
Jest to interwencja fizykoterapeutyczna często wykorzystywana w terapii różnych problemów mięśniowo-szkieletowych. Stosuje się ją na przykład w terapii tedninopatii, bólu przewlekłego, czy choroby zwyrodnieniowej stawów.
Spastyczność – charakterystyka
Spastyczność doczekała się wielu definicji, które z mojej perspektywy wciąż w pełni nie odzwierciedlają istoty tego zaburzenia.
Najbardziej trafną może być ta zaproponowana w 2005 roku przez Pandyana, która mówi, że spastyczność to:
Zaburzenie kontroli czuciowo-ruchowej, którego przyczyną jest uszkodzenie górnego motoneuronu. Objawia się przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni.
— PANDYAN (2015
Ta definicja prawdopodobnie najlepiej przedstawia naturę zaburzenia, jakim jest spastyczność.
Dlaczego?
Ponieważ jak wspomniał Pandyan, spastyczność objawia się przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni, Na tę aktywność mięśni z kolei ma wpływ wiele czynników, np.:
- otoczenie, w jakim badamy pacjenta,
- temperatura,
- pora dnia,
- ilość snu,
- ilość światła,
- ból,
- głód,
- hałas.
Dla osób zdrowych czynniki te nie mają oczywiście tak dużego znaczenia. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów z uszkodzeniem górnego motoneuronu, to wymienione czynniki będą mieć duży wpływ na regulowanie napięcia mięśniowego, a ostatecznie na wynik badania.
Co to oznacza z perspektywy klinicznej? Spastyczność nie jest uzależniona WYŁĄCZNIE od tego, z jaką prędkością my wykonujemy dany test. Z tego powodu wykonywanie jedynie pojedynczych pomiarów biomechanicznych będzie w niewielkim stopniu odzwierciedlać rzeczywisty stopień nasilenia zaburzenia.
Z drugie zaś strony wraz z brakiem kontroli z wyższych pięter układu nerwowego dochodzi z czasem do zmian na poziomie tkanki łącznej. To również będzie wpływać na procesy regulacji napięcia mięśniowego.
Podsumowując spastyczność można ogólnie określić jako mieszanka zmian na poziomie układu nerwowego i struktury ciała.
Fala uderzeniowa a spastyczność
Istnieje coraz więcej badań analizujących wpływ fali uderzeniowej na spastyczność. W kilku publikacjach zasugerowano, że metoda ta jest bezpieczna i może zapewnić ulgę dla pacjentów ze spastycznością, co powinno czynić ją wartą uwagi interwencją wspomagającą leczenie tego zaburzenia.
Mechanizm działania fali uderzeniowej na spastyczność
Uważa się, że fala uderzeniowa wpływa na struktury mięśniowo-nerwowe w sposób mechaniczny, a także wywołuje w nich zmiany w kontekście odpowiedzi fizjologicznej.
Zmiany na poziomie tkankowym obejmować mogą np. neowaskularyzację czy regenerację tkanki. Z kolei zmiany na poziomie komórkowym to zmiany przepuszczalności błon oraz powstawanie wolnych rodników, tlenku azotu (NO) i zmiennych czynników wzrostu.
Chociaż wciąż nie ma pewności co do tego, w jaki sposób fala uderzeniowa może wspomagać redukcję spastyczności, to w badaniach zaproponowano różne możliwe wyjaśnienia.
Do naistotniejszych zalicza się (1) produkcję tlenku azotu, (2) zmniejszenie pobudliwości motoneuronów, (3) wzbudzenie zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej oraz (4) bezpośredni wpływ na właściwości lepko-sprężyste (Xiang et al. 2018; Loske 2016; Kenmoku et al. 2012; Schleip et al. 2021).
Produkcja tlenku azotu
Zwiększona synteza tlenku azotu, czyli związku chemicznego niezbędnego przy tworzeniu połączeń nerwowo-mięśniowych, może zwiększać neowaskularyzację mięśni i ścięgien, zmniejszając sztywność (Xiang et al. 2018).
Tlenek azotu wpływa dodatkowo na ośrodkowy układ nerwowy poprzez oddziaływanie na proces przekazywania informacji w postaci impulsów elektrycznych w układzie nerwowym i plastyczność synaptyczną.
Zwiększenie progu pobudliwości motoneuronów
Leone i wsp. (1988) zasugerowali, że pobudliwość motoneuronów można obniżyć poprzez nacisk wywierany na ścięgna, jednak nowsze badania z użyciem pomiarów elektrofizjologicznych nie wykazują znaczącej różnicy w mięśniach spastycznych po zastosowaniu fali uderzeniowej (Leng et al. 2020; Manganotti, Amelio, and Guerra 2012).
W związku z tym efekty neuronalne mogą nie być głównym mechanizmem działania tej metody na spastyczność.
Wzbudzenie zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej
Istnieje hipoteza, że fala uderzeniowa może zmniejszać ilość receptorów acetycholiny na przejściu mięśniowo-nerwowym.
Autorzy badania z 2012 roku podsumowali, że zastosowanie fali uderzeniowej wywołało jedynie przemijające zaburzenie przewodnictwa nerwowego na przejściu nerwowo-mięśniowym, a efekt terapeutyczny trwał od 6 do 8 tygodni (Kenmoku et al. 2012).
Wpływ na właściwości lepko-sprężyste
Fala uderzeniowa wpływa na właściwości lepko-sprężyste i zwłóknienie w przewlekle hipertonicznych mięśniach. W związku z tym Manganotti i wsp. (2012) zasugerowali, że metodę tę można wykorzystać do zmniejszenia spastyczności poprzez bezpośrednie oddziaływanie na zwłóknienia obecne w mięśniach.
W kilku innych badaniach po terapii falą uderzeniową wykazano poprawę stanu troficznego mięśni spastycznych (Dymarek, Taradaj, and Rosińczuk 2016), a także spadek napięcia mięśniowego, sztywności i lepkości (Leng et al. 2020).
Fala uderzeniowa na spastyczność – badania kliniczne i dowody naukowe
Autorzy publikacji z 2021 postanowili przeprowadzić przegląd badań na temat tego, jak fala uderzeniowa wpływa na spastyczność po udarze, w mózgowym porażeniu dziecięcym oraz w stwardnieniu rozsianym (Yang et al. 2021). W dalszej części artykułu poznasz wyniki wspomnianego przeglądu.
Spastyczność kończyny górnej po udarze
W przeglądzie dotyczącym wpływu fali uderzeniowej na spastyczność kończyny górnej po udarze uwzględniono osiem randomizowanych badań kontrolnych (RTC) o wysokiej jakości dowodów naukowych.
W kontekście oceny klinicznej najczęściej wykorzystywanym testem była zmodyfiowana skala Ashwortha. Zaobserwowano poprawę w wyniku od 0,2 do około 1 stopnia pomiędzy badaniami.
W kontekście oceny kontroli motorycznej wykorzystano ocenę Fugl-Meyer. W jednym badaniu wykazano poprawę w wyniku o 47% (Wu, Yu, et al. 2018) po 3 sesjach terapeutycznych, a w innym natomiast poprawę o 14,5% po jednej sesji (Leng et al. 2020).
Oznaczać to może, że efekt w postaci poprawy kontroli motorycznej jest uzależniony od ilości sesji terapeutycznych.
Spastyczność kończyny dolnej po udarze
Kolejny przegląd dotyczył spastyczności kończyny dolnej po udarze i obejmował sześć randomizowanych badań kontrolnych.
W przypadku kończyny dolnej również zaobserwowano poprawę wyników w zmodyfikowanej skali Ashworth. Na przykład w trzech badaniach po trzech sesjach terapeutycznych zaobserwowano poprawę od 0,54 stopnia (Yoon et al. 2017), 1,1 stopnia (Taheri et al. 2017) i 1,3 stopnia (Wu, Chang, et al. 2018). Z kolei po czterech sesjach, Asian i wsp. (2021) wykazali poprawę o 1,07 stopnia.
Oceny funkcjonalnej dokonano w badaniach przy użyciu oceny Fugl-Meyer, skali LEFS, testu wstań i idź, testu 3-metrowego marszu i 10-metrowego marszu oraz mierząc prędkość chodu. Niestety wyniki nie pozwalają na wysunięcie jednoznacznych wniosków.
Spastyczność u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym
W pięciu badaniach analizujących wpływ fali uderzeniowej na spastyczność u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym zaobserwowano poprawę w zmodyfikowanej skali Ashworth i w zakresie ruchu (Amelio and Manganotti 2010; Vidal et al. 2011; Gonkova et al. 2013; Wang et al. 2016; Lin, Wang, and Wang 2018).
Dodatkowo w swoim badaniu Park i wsp. przeanalizowali wpływ ilości sesji terapeutycznych falą uderzeniową na mięsień brzuchaty łydki. Okazało się, że poprawę zakresu ruchu stawu skokowego i lepszy wynik w zmodyfikowanej skali Ashworth uzyskano po trzech sesjach. Po jednej sesji nie zaobserwowano poprawy (Park et al. 2015).
Spastyczność w stwardnieniu rozsianym
Na temat wpływu fali uderzeniowej na spastyczność u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest niewiele rzetelnych doneisień naukowych.
Jedna publikacja, o której wspomina przegląd Yanga i wsp. (2021) to niedawno przeprowadzone badanie z udziałem 68 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym losowo przyporządkowanych do grupy poddawanej terapii z wykorzystaniem fali uderzeniowej lub placebo.
Sesje terapeutyczne odbywały się co tydzień przez 4 tygodnie. Wyniki wskazują na spadek wartości w zmodyfikowanej skali Ashworth i w wizualnej skali analogowej. Niestety zmianom nie uległa pobudliwość rdzeniowa (Marinelli et al. 2015).
Fala uderzeniowa kontra toksyna botulinowa
W dwóch badaniach wykazano, że fala uderzeniowa jest skuteczniejsza niż zastrzyki z toksyną botulinową w przypadku spastyczności zginaczy podeszwowych u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym i spastyczności kończyny górnej u osób po udarze (Wu, Yu, et al. 2018; Vidal et al. 2020).
W innym badaniu postanowiono przeanalizować co przyniesie większą poprawę po zastrzykach z toksyną botulinową – fala uderzeniowa czy elektrostymulacja. Okazało się, że zastosowanie fali uderzeniowej wraz z botoksem wywołała większe i dłużej utrzymujące się zmniejszenie spastyczności.
Autorzy podsumowali, że fala uderzeniowa może wspomagać efekt uzyskany po zastrzykach z toksyną botulinową poprzez regulację właściwości lepkosprężystych mięśni i neurotransmisji na poziomie połączeń nerwowo-mięśniowych (Santamato et al. 2013).
Podsumowanie
Na pierwszy rzut oka wydaje się, że fala uderzeniowa może przynieść pozytywne efekty w kontekście obniżenia hipertoniczności. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że spastyczność nie jest uzależniona jedynie od szybkości ruchu, to wyniki pomiarów takich jak zmodyfikowana skala Ashwortha mogą nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu.
Jeżeli spojrzymy na tę interwencję z perspektywy funkcjonalnego powrotu do zdrowia, który staje się coraz ważniejszym kryterium przy ocenie spastyczności, to nie przynosi już ona tak dobrych efektów, jako że wyniki badań w tej kwestii są niejednoznaczne.
Warto również wspomnieć, że fala uderzeniowa jest ogólnie bezpieczną interwencją fizykoterapeutyczną, a w większości badań objętych przeglądem Yanga i wsp. (2021) nie wykazano lub nie raportowano ewidentnych działań niepożądanych.
Podsumowując więc wykorzystanie fali uderzeniowej jako interwencji dodatkowej u pacjentów ze spastycznością może w jakimś stopniu wspomagać efekty podstawowej rehabilitacji. Mało prawdopodobne jednak, że stosowana samodzielnie wpłynie na jeden z najważniejszych celów, czyli poprawę sprawności funkcjonalnej pacjentów.
Literatura
Loske, Achim M. 2016. Medical and Biomedical Applications of Shock Waves. Springer.