Czy fala uderzeniowa może wpływać na spastyczność i okazać się skuteczną terapią wspomagającą podstawową rehabilitację osób zmagających się z tym zaburzeniem? W tym artykule przeanalizujemy przegląd systematyczny i dowody z badań klinicznych dotyczących wykorzystania fali uderzeniowej w celu zmniejszenia spastyczności u osób po udarze, z mózgowym porażeniem dziecięcym i ze stwardnieniem rozsianym.

Szacowany czas czytania: 15 minut

Czego dowiesz się z tego artykułu

Co to jest fala uderzeniowa?

Fala uderzeniowa z definicji to nieinwazyjna metoda wykorzystująca falę mechaniczną (akustyczną) charakteryzująca się małą częstotliwością oraz gwałtownym wzrostem ciśnienia gazu o wysokiej amplitudzie.

Jest to interwencja fizykoterapeutyczna często wykorzystywana w terapii różnych problemów mięśniowo-szkieletowych. Stosuje się ją na przykład w terapii tedninopatii, bólu przewlekłego, czy choroby zwyrodnieniowej stawów.

Spastyczność – charakterystyka

Spastyczność doczekała się wielu definicji, które z mojej perspektywy wciąż w pełni nie odzwierciedlają istoty tego zaburzenia.

Najbardziej trafną może być ta zaproponowana w 2005 roku przez Pandyana, która mówi, że spastyczność to:

Zaburzenie kontroli czuciowo-ruchowej, którego przyczyną jest uszkodzenie górnego motoneuronu. Objawia się przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni.

— PANDYAN (2015

Ta definicja prawdopodobnie najlepiej przedstawia naturę zaburzenia, jakim jest spastyczność. 

Dlaczego? 

Ponieważ jak wspomniał Pandyan, spastyczność objawia się przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni, Na tę aktywność mięśni z kolei ma wpływ wiele czynników, np.:

  • otoczenie, w jakim badamy pacjenta,
  • temperatura,
  • pora dnia,
  • ilość snu,
  • ilość światła,
  • ból,
  • głód,
  • hałas.

Dla osób zdrowych czynniki te nie mają oczywiście tak dużego znaczenia. Natomiast jeśli chodzi o pacjentów z uszkodzeniem górnego motoneuronu, to wymienione czynniki będą mieć duży wpływ na regulowanie napięcia mięśniowego, a ostatecznie na wynik badania.

co to jest spastyczność fala uderzeniowa

Co to oznacza z perspektywy klinicznej? Spastyczność nie jest uzależniona WYŁĄCZNIE od tego, z jaką prędkością my wykonujemy dany test. Z tego powodu wykonywanie jedynie pojedynczych pomiarów biomechanicznych będzie w niewielkim stopniu odzwierciedlać rzeczywisty stopień nasilenia zaburzenia.

Z drugie zaś strony wraz z brakiem kontroli z wyższych pięter układu nerwowego dochodzi z czasem do zmian na poziomie tkanki łącznej. To również będzie wpływać na procesy regulacji napięcia mięśniowego.

Podsumowując spastyczność można ogólnie określić jako mieszanka zmian na poziomie układu nerwowego i struktury ciała. 

Fala uderzeniowa a spastyczność

Istnieje coraz więcej badań analizujących wpływ fali uderzeniowej na spastyczność. W kilku publikacjach zasugerowano, że metoda ta jest bezpieczna i może zapewnić ulgę dla pacjentów ze spastycznością, co powinno czynić ją wartą uwagi interwencją wspomagającą leczenie tego zaburzenia.

Mechanizm działania fali uderzeniowej na spastyczność

Uważa się, że fala uderzeniowa wpływa na struktury mięśniowo-nerwowe w sposób mechaniczny, a także wywołuje w nich zmiany w kontekście odpowiedzi fizjologicznej.

Zmiany na poziomie tkankowym obejmować mogą np. neowaskularyzację czy regenerację tkanki. Z kolei zmiany na poziomie komórkowym to zmiany przepuszczalności błon oraz powstawanie wolnych rodników, tlenku azotu (NO) i zmiennych czynników wzrostu.

Chociaż wciąż nie ma pewności co do tego, w jaki sposób fala uderzeniowa może wspomagać redukcję spastyczności, to w badaniach zaproponowano różne możliwe wyjaśnienia.

Do naistotniejszych zalicza się (1) produkcję tlenku azotu, (2) zmniejszenie pobudliwości motoneuronów, (3) wzbudzenie zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej oraz (4) bezpośredni wpływ na właściwości lepko-sprężyste (Xiang et al. 2018; Loske 2016; Kenmoku et al. 2012; Schleip et al. 2021).

Produkcja tlenku azotu

Zwiększona synteza tlenku azotu, czyli związku chemicznego niezbędnego przy tworzeniu połączeń nerwowo-mięśniowych, może zwiększać neowaskularyzację mięśni i ścięgien, zmniejszając sztywność (Xiang et al. 2018).

Tlenek azotu wpływa dodatkowo na ośrodkowy układ nerwowy poprzez oddziaływanie na proces przekazywania informacji w postaci impulsów elektrycznych w układzie nerwowym i plastyczność synaptyczną.

Zwiększenie progu pobudliwości motoneuronów

Leone i wsp. (1988) zasugerowali, że pobudliwość motoneuronów można obniżyć poprzez nacisk wywierany na ścięgna, jednak nowsze badania z użyciem pomiarów elektrofizjologicznych nie wykazują znaczącej różnicy w mięśniach spastycznych po zastosowaniu fali uderzeniowej (Leng et al. 2020; Manganotti, Amelio, and Guerra 2012). 

W związku z tym efekty neuronalne mogą nie być głównym mechanizmem działania tej metody na spastyczność.

Wzbudzenie zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej

Istnieje hipoteza, że fala uderzeniowa może zmniejszać ilość receptorów acetycholiny na przejściu mięśniowo-nerwowym.

Autorzy badania z 2012 roku podsumowali, że zastosowanie fali uderzeniowej wywołało jedynie przemijające zaburzenie przewodnictwa nerwowego na przejściu nerwowo-mięśniowym, a efekt terapeutyczny trwał od 6 do 8 tygodni (Kenmoku et al. 2012).

Wpływ na właściwości lepko-sprężyste

Fala uderzeniowa wpływa na właściwości lepko-sprężyste i zwłóknienie w przewlekle hipertonicznych mięśniach. W związku z tym Manganotti i wsp. (2012) zasugerowali, że metodę tę można wykorzystać do zmniejszenia spastyczności poprzez bezpośrednie oddziaływanie na zwłóknienia obecne w mięśniach.

W kilku innych badaniach po terapii falą uderzeniową wykazano poprawę stanu troficznego mięśni spastycznych (Dymarek, Taradaj, and Rosińczuk 2016), a także spadek napięcia mięśniowego, sztywności i lepkości (Leng et al. 2020).

Fala uderzeniowa na spastyczność – badania kliniczne i dowody naukowe 

Autorzy publikacji z 2021 postanowili przeprowadzić przegląd badań na temat tego, jak fala uderzeniowa wpływa na spastyczność po udarze, w mózgowym porażeniu dziecięcym oraz w stwardnieniu rozsianym (Yang et al. 2021). W dalszej części artykułu poznasz wyniki wspomnianego przeglądu. 

Spastyczność kończyny górnej po udarze

W przeglądzie dotyczącym wpływu fali uderzeniowej na spastyczność kończyny górnej po udarze uwzględniono osiem randomizowanych badań kontrolnych (RTC) o wysokiej jakości dowodów naukowych.

W kontekście oceny klinicznej najczęściej wykorzystywanym testem była zmodyfiowana skala Ashwortha. Zaobserwowano poprawę w wyniku od 0,2 do około 1 stopnia pomiędzy badaniami.

W kontekście oceny kontroli motorycznej wykorzystano ocenę Fugl-Meyer. W jednym badaniu wykazano poprawę w wyniku o 47% (Wu, Yu, et al. 2018) po 3 sesjach terapeutycznych, a w innym natomiast poprawę o 14,5% po jednej sesji (Leng et al. 2020).

Oznaczać to może, że efekt w postaci poprawy kontroli motorycznej jest uzależniony od ilości sesji terapeutycznych.

Spastyczność kończyny dolnej po udarze

Kolejny przegląd dotyczył spastyczności kończyny dolnej po udarze i obejmował sześć randomizowanych badań kontrolnych.

W przypadku kończyny dolnej również zaobserwowano poprawę wyników w zmodyfikowanej skali Ashworth. Na przykład w trzech badaniach po trzech sesjach terapeutycznych zaobserwowano poprawę od 0,54 stopnia (Yoon et al. 2017), 1,1 stopnia (Taheri et al. 2017) i 1,3 stopnia (Wu, Chang, et al. 2018). Z kolei po czterech sesjach, Asian i wsp. (2021) wykazali poprawę o 1,07 stopnia.

Oceny funkcjonalnej dokonano w badaniach przy użyciu oceny Fugl-Meyer, skali LEFS, testu wstań i idź, testu 3-metrowego marszu i 10-metrowego marszu oraz mierząc prędkość chodu. Niestety wyniki nie pozwalają na wysunięcie jednoznacznych wniosków.

Spastyczność u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym

W pięciu badaniach analizujących wpływ fali uderzeniowej na spastyczność u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym zaobserwowano poprawę w zmodyfikowanej skali Ashworth i w zakresie ruchu (Amelio and Manganotti 2010; Vidal et al. 2011; Gonkova et al. 2013; Wang et al. 2016; Lin, Wang, and Wang 2018).

Dodatkowo w swoim badaniu Park i wsp. przeanalizowali wpływ ilości sesji terapeutycznych falą uderzeniową na mięsień brzuchaty łydki. Okazało się, że poprawę zakresu ruchu stawu skokowego i lepszy wynik w zmodyfikowanej skali Ashworth uzyskano po trzech sesjach. Po jednej sesji nie zaobserwowano poprawy (Park et al. 2015).

Spastyczność w stwardnieniu rozsianym

Na temat wpływu fali uderzeniowej na spastyczność u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest niewiele rzetelnych doneisień naukowych. 

Jedna publikacja, o której wspomina przegląd Yanga i wsp. (2021) to niedawno przeprowadzone badanie z udziałem 68 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym losowo przyporządkowanych do grupy poddawanej terapii z wykorzystaniem fali uderzeniowej lub placebo.

Sesje terapeutyczne odbywały się co tydzień przez 4 tygodnie. Wyniki wskazują na spadek wartości w zmodyfikowanej skali Ashworth i w wizualnej skali analogowej. Niestety zmianom nie uległa pobudliwość rdzeniowa (Marinelli et al. 2015).

Fala uderzeniowa kontra toksyna botulinowa

W dwóch badaniach wykazano, że fala uderzeniowa jest skuteczniejsza niż zastrzyki z toksyną botulinową w przypadku spastyczności zginaczy podeszwowych u osób z mózgowym porażeniem dziecięcym i spastyczności kończyny górnej u osób po udarze (Wu, Yu, et al. 2018; Vidal et al. 2020).

W innym badaniu postanowiono przeanalizować co przyniesie większą poprawę po zastrzykach z toksyną botulinową – fala uderzeniowa czy elektrostymulacja. Okazało się, że zastosowanie fali uderzeniowej wraz z botoksem wywołała większe i dłużej utrzymujące się zmniejszenie spastyczności.

Autorzy podsumowali, że fala uderzeniowa może wspomagać efekt uzyskany po zastrzykach z toksyną botulinową poprzez regulację właściwości lepkosprężystych mięśni i neurotransmisji na poziomie połączeń nerwowo-mięśniowych (Santamato et al. 2013).

Podsumowanie

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że fala uderzeniowa może przynieść pozytywne efekty w kontekście obniżenia hipertoniczności. Jednak biorąc pod uwagę fakt, że spastyczność nie jest uzależniona jedynie od szybkości ruchu, to wyniki pomiarów takich jak zmodyfikowana skala Ashwortha mogą nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu. 

Jeżeli spojrzymy na tę interwencję z perspektywy funkcjonalnego powrotu do zdrowia, który staje się coraz ważniejszym kryterium przy ocenie spastyczności, to nie przynosi już ona tak dobrych efektów, jako że wyniki badań w tej kwestii są niejednoznaczne.

Warto również wspomnieć, że fala uderzeniowa jest ogólnie bezpieczną interwencją fizykoterapeutyczną, a w większości badań objętych przeglądem Yanga i wsp. (2021) nie wykazano lub nie raportowano ewidentnych działań niepożądanych. 

Podsumowując więc wykorzystanie fali uderzeniowej jako interwencji dodatkowej u pacjentów ze spastycznością może w jakimś stopniu wspomagać efekty podstawowej rehabilitacji. Mało prawdopodobne jednak, że stosowana samodzielnie wpłynie na jeden z najważniejszych celów, czyli poprawę sprawności funkcjonalnej pacjentów.

Literatura

Amelio, Ernesto, and Paolo Manganotti. 2010. “Effect of Shock Wave Stimulation on Hypertonic Plantar Flexor Muscles in Patients with Cerebral Palsy: A Placebo-Controlled Study.” Journal of Rehabilitation Medicine: Official Journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 42 (4): 339–43.

Dymarek, Robert, Jakub Taradaj, and Joanna Rosińczuk. 2016. “Extracorporeal Shock Wave Stimulation as Alternative Treatment Modality for Wrist and Fingers Spasticity in Poststroke Patients. A Prospective, Open-Label, Preliminary Clinical Trial.” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine: eCAM 2016 (July): 4648101.

Gonkova, Mariya I., Elena M. Ilieva, Giorgio Ferriero, and Ivan Chavdarov. 2013. “Effect of Radial Shock Wave Therapy on Muscle Spasticity in Children with Cerebral Palsy.” International Journal of Rehabilitation Research. Internationale Zeitschrift Fur Rehabilitationsforschung. Revue Internationale de Recherches de Readaptation 36 (3): 284–90.

Kenmoku, Tomonori, Nobuyasu Ochiai, Seiji Ohtori, Takashi Saisu, Takahisa Sasho, Koichi Nakagawa, Nahoko Iwakura, et al. 2012. “Degeneration and Recovery of the Neuromuscular Junction after Application of Extracorporeal Shock Wave Therapy.” Journal of Orthopaedic Research: Official Publication of the Orthopaedic Research Society 30 (10): 1660–65.

Leng, Yan, Wai Leung Ambrose Lo, Chengpeng Hu, Ruihao Bian, Zhiqin Xu, Xiyao Shan, Dongfeng Huang, and Le Li. 2020. “The Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spastic Muscle of the Wrist Joint in Stroke Survivors. Evidence From Neuromechanical Analysis.” Frontiers in Neuroscience 14: 580762.

Leone, J. A., and C. G. Kukulka. 1988. “Effects of Tendon Pressure on Alpha Motoneuron Excitability in Patients with Stroke.” Physical Therapy 68 (4): 475–80.

Lin, Yongjie, Guowei Wang, and Bingchen Wang. 2018. “Rehabilitation Treatment of Spastic Cerebral Palsy with Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy and Rehabilitation Therapy.” Medicine 97 (51): e13828.

Loske, Achim M. 2016. Medical and Biomedical Applications of Shock Waves. Springer.

Manganotti, Paolo, Ernesto Amelio, and Claudio Guerra. 2012. “Shock Wave over Hand Muscles: A Neurophysiological Study on Peripheral Conduction Nerves in Normal Subjects.” Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2 (2): 104–7.

Marinelli, L., L. Mori, C. Solaro, A. Uccelli, E. Pelosin, A. Currà, L. Molfetta, G. Abbruzzese, and C. Trompetto. 2015. “Effect of Radial Shock Wave Therapy on Pain and Muscle Hypertonia: A Double-Blind Study in Patients with Multiple Sclerosis.” Multiple Sclerosis Journal. https://doi.org/10.1177/1352458514549566.

Park, Dong-Soon, Dong Rak Kwon, Gi-Young Park, and Michael Y. Lee. 2015. “Therapeutic Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy According to Treatment Session on Gastrocnemius Muscle Spasticity in Children With Spastic Cerebral Palsy: A Pilot Study.” Annals of Rehabilitation Medicine. https://doi.org/10.5535/arm.2015.39.6.914.

Santamato, Andrea, Angela Notarnicola, Francesco Panza. Maurizio Ranieri, Maria Francesca Micello, Paolo Manganotti, Biagio Moretti, Francesca Fortunato, Serena Filoni, and Pietro Fiore. 2013. “SBOTE Study: Extracorporeal Shock Wave Therapy Versus Electrical Stimulation After Botulinum Toxin Type A Injection for Post-Stroke Spasticity–A Prospective Randomized Trial.” Ultrasound in Medicine & Biology. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2012.09.019.

Schleip, Robert, Thomas W. Findley, Leon Chaitow, and Peter Huijing. 2021. Fascia: The Tensional Network of the Human Body – E-Book: The Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Elsevier Health Sciences.

Taheri, Parisa, Babak Vahdatpour, Maryam Mellat, Fereshteh Ashtari, and Mojtaba Akbari. 2017. “Effect of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Lower Limb Spasticity in Stroke Patients.” Archives of Iranian Medicine 20 (6): 338–43.

Vidal, Xavier, Joan Martí-Fàbregas, Olga Canet, Marta Roqué, Antoni Morral, Miriam Tur, Christoph Schmitz, and Mercè Sitjà-Rabert. 2020. “Efficacy of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy Compared with Botulinum Toxin Type A Injection in Treatment of Lower Extremity Spasticity in Subjects with Cerebral Palsy: A Randomized, Controlled, Cross-over Study.” Journal of Rehabilitation Medicine: Official Journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (6): jrm00076.

Vidal, Xavier, Antonio Morral, Lluís Costa, and Miriam Tur. 2011. “Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy (rESWT) in the Treatment of Spasticity in Cerebral Palsy: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial.” NeuroRehabilitation 29 (4): 413–19.

Wang, Tiantian, Lin Du, Ling Shan, Hanyu Dong, Junyan Feng, Maren C. Kiessling, Nicholas B. Angstman, Christoph Schmitz, and Feiyong Jia. 2016. “A Prospective Case-Control Study of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Spastic Plantar Flexor Muscles in Very Young Children With Cerebral Palsy.” Medicine 95 (19): e3649.

Wu, Yah-Ting, Chih-Ning Chang, Yi-Min Chen, and Gwo-Chi Hu. 2018. “Comparison of the Effect of Focused and Radial Extracorporeal Shock Waves on Spastic Equinus in Patients with Stroke. A Randomized Controlled Trial.” European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 54 (4): 518–25.

Wu, Yah-Ting, Hui-Kung Yu, Li-Ru Chen, Chih-Ning Chang, Yi-Min Chen, and Gwo-Chi Hu. 2018. “Extracorporeal Shock Waves Versus Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Poststroke Upper Limb Spasticity: A Randomized Noninferiority Trial.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 99 (11): 2143–50.

Xiang, Jie, Wei Wang, Weifeng Jiang, and Qiuchen Qian. 2018. “Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spasticity in Post-Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” Journal of Rehabilitation Medicine: Official Journal of the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine 50 (10): 852–59.

Yang, En, Henry L. Lew, Levent Özçakar, and Chueh-Hung Wu. 2021. “Recent Advances in the Treatment of Spasticity: Extracorporeal Shock Wave Therapy.” Journal of Clinical Medicine Research 10 (20). https://doi.org/10.3390/jcm10204723.

Yoldaş Aslan, Şerife, Sehim Kutlay, Ebru Düsünceli Atman, Atilla Halil Elhan, Haydar Gök, and Ayse Adile Küçükdeveci. 2021. “Does Extracorporeal Shock Wave Therapy Decrease Spasticity of Ankle Plantar Flexor Muscles in Patients with Stroke: A Randomized Controlled Trial.” Clinical Rehabilitation 35 (10): 1442–53.

Yoon, Sang Ho, Min Kyung Shin, Eun Jung Choi, and Hyo Jung Kang. 2017. “Effective Site for the Application of Extracorporeal Shock-Wave Therapy on Spasticity in Chronic Stroke: Muscle Belly or Myotendinous Junction.” Annals of Rehabilitation Medicine 41 (4): 547–55.

spastyczność