W tej części serii artykułów na temat niemechanicznych przyczyn bólu kręgosłupa omówimy objawy, które mogą świadczyć o tym, że to właśnie nie czynniki mechaniczne są przyczyną bólu kręgosłupa lędźwiowego.

Szacowany czas czytania: 8 minut

Czego dowiesz się z tego artykułu

Wprowadzenie

W części pierwszej tej serii artykułów, którą przeczytasz klikając link poniżej, omawialiśmy symptomy wskazujące na niemechaniczne patologie kręgosłupa lędźwiowego.

JAK ROZPOZNAĆ BÓL KRĘGOSŁUPA O PODŁOŻU NIEMECHANICZNYM? CZĘŚĆ I – SYMPTOMY

W tym artykule przyjrzymy się szczegółowo objawom. W codziennej komunikacji nawet wśród osób związanych z medycyną określenie objaw i symptom używane są w sposób wymienny. Istnieje jednak istotna różnica między jednym a drugim. Symptomy to nowe subiektywne doznania pacjenta. Z kolei objawy, o których mowa w tym artykule, to sytuacje, gdy pojawiają się obiektywne zmiany kliniczne w nowych lokalizacjach.

Objawy „ostrzegawcze” w przypadku bólu kręgosłupa lędźwiowego

Objawy, które powinny nas zaniepokoić u pacjentów z bólem kręgosłupa, to:

  • Rozbieżność pomiędzy widocznymi objawami stawowymi a brakiem objawów oponowych
  • Ograniczenia w zgięciu bocznym po obu stronach
  • Ograniczenie w zgięciu bocznym w kierunku od miejsca bólu jako jedyny zaobserwowany objaw
  • Sztywny kręgosłup lędźwiowy przy zgięciu
  • Ból korzeniowy i spazm mięśniowy
  • Rozbieżność pomiędzy bólem a objawami neurologicznymi
  • Uszkodzenie wielu korzeni nerwowych
  • Deficyty wynikające z uszkodzenia L1 i L2
  • Objaw pośladka
  • Zwiększona temperatura stopy po stronie dotkniętej patologią

Poniżej znajdziesz bardziej szczegółowy opis każdego z objawów.

Rozbieżność pomiędzy objawami stawowymi a brakiem objawów oponowych

Jeśli ostry ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa spowodowany jest uciskiem przedniej strony opony twardej, to objawy ze strony tej struktury są nieuniknione. Natomiast występowanie objawów stawowych bez objawów oponowych może wskazywać, że to nie krążek międzykręgowy jest przyczyną dolegliwości. W takim przypadku należy rozważyć patologiczne złamania kręgów, usztywnienie kręgów, a także przewlekłe bezgorączkowe zapalenie szpiku kostnego.

Ograniczenie w zgięciu bocznym po obu stronach

Wraz z wiekiem zakres zgięcia bocznego staje się coraz mniejszy. W zawiązku z tym pewny stopień ograniczenia tego ruchu u osób starszych będą naturalną koleją rzeczy. Natomiast u osób młodych i w średnim wieku takie ograniczenie po obu stronach nie jest sytuacją normalną i zazwyczaj mocno wskazuje na poważną patologię.

Ograniczenie w zgięciu bocznym w kierunku od miejsca bólu jako jedyny objaw

Objaw ten często występuje w przypadku ostrych chorób krążka międzykręgowego. Wraz z nim pojawiają się również ograniczenia i ból przy wykonywaniu innych ruchów. Jednak objaw ten w izolacji nigdy nie będzie wskazywał na uszkodzenie dysku, a na poważną pozastawową patologię.

Sztywny kręgosłup lędźwiowy przy zgięciu

W przypadku poważnych patologii kręgosłupa pacjenci nie są w stanie zgiąć segmentów odcinka lędźwiowego. Dzieje się tak w wyniku spazmu mięśni krzyżowo-grzbietowych. W konsekwencji zgięcie zachodzi jedynie w stawach biodrowych. Takie objawy, szczególnie z towarzyszącym ograniczeniem zgięcia bocznego w obie strony bardzo mocno sugerują niemechaniczne, z reguły poważne zaburzenia w obrębie kręgosłupa.

UWAGA! Wielokrotnie zdarzyło mi się spotkać z sytuacją, gdy pacjent podczas badania ruchu zgięcia kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej wykazywał sztywność, wykonując ruch jedynie w stawach biodrowych. U tych pacjentów okazywało się, że takie wykonanie testu było powiązane z „poradami” dotyczącymi utrzymania kręgosłupa prosto, a także zalecenia unikania zginania lędźwi, które pacjent otrzymał od innych „specjalistów”.

ból-kręgosłupa-sztywność-zgięcie-kręgosłupa-lędźwiowego

Ból korzeniowy i spazm mięśniowy

Jeżeli zgięcie boczne lub wyprost kręgosłupa prowokuje ból korzeniowy i wywołuje spazm mięśniowy należy wziąć pod uwagę poważniejszą patologię. Należy pamiętać jednak, że w przypadku rwy kulszowej spowodowanej przepukliną dysku zakres zgięcia w tułowiu może być ograniczony z uwagi na ból w nodze. W takiej sytuacji pacjent jest w stanie napinać strukturę nerwu kulszowego tylko do pewnego stopnia. Ograniczenie w zgięciu kręgosłupa może wiązać się niekiedy ze spazmem mięśnia krzyżowo-grzbietowego. 

Rozbieżność pomiędzy bólem a objawami neurologicznymi

Duże osłabienie mięśniowe bez epizodu ostrego bólu w nodze może wskazywać na to, że w kręgosłupie pojawiły się przerzutowe guzy nowotworowe. W przypadku urazów krążka rzadko dochodzi do całkowitego porażenia mięśnia. Wyjątkiem jest sytuacja, w której uszkodzone są dwa sąsiadujące korzenie nerwowe (najczęściej na poziomie L4-L5).

Uszkodzenie wielu korzeni nerwowych

Często zdarza się, że protruzja krążka międzykręgowego powoduje jednostronny ucisk dwóch sąsiadujących korzeni nerwowych. W przypadku objawów uszkodzenia trzech korzeni nerwowych lub obustronnego uszkodzenia najprawdopodobniej przyczyną będzie przerzutowy guz nowotworowy, lub nerwoból z zanikiem mięśni.

Deficyty wynikające z uszkodzenia korzeni L1 i L2

Przepuklina krążka międzykręgowego na poziomie L1 i L2 to rzadkość. Pojawia się w 0,3 do 0,5 % przypadków. Równie rzadka jest stenoza po stronie bocznej. Z tego powodu osłabienie mięśnia lędźwiowego powinno wzbudzić naszą podejrzliwość.

W przypadku guza nowotworowego na poziomie L2 może wystąpić obustronne porażenie. Osłabienie jednostronne, a dodatkowo ból w dole biodrowym wywołany skurczem mięśni może świadczyć o guzie nowotworowym w obszarze grzebienia biodrowego lub miednicy. Z kolei przerzut nowotworowy w górnej części kości udowej może objawiać się osłabieniem mięśni i towarzyszącym mu bólem uda.

Objaw pośladka 

Obecność objawu pośladka może wskazywać na przerzuty nowotworowe w kości krzyżowej, biodrowej lub udowej, septyczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych lub ropień odbytniczy.

Termin „objaw pośladka” wprowadzony przez Cyriaxa odnosi się do siedmiu różnych obserwacji wskazujących na poważne schorzenia, znajdujące się za osią zgięcia i wyprostu biodra. 

Badanie ma na celu określenie możliwości wystąpienia przyczyn poza mięśniowo-szkieletowych objawów pacjenta. Objaw pośladkowy pozwala na zdiagnozowanie, czy ból okolicy pośladków pacjenta wynika z lokalnej zmiany, czy jest efektem bólu z biodra, nerwu kulszowego czy mięśni kulszowo-goleniowych. Uznawany jest za objaw alarmujący, który wymaga dalszej diagnostyki różnicowej. W przypadku pacjenta z bólem pośladków standardowe badanie ujawnia siedem objawów, w tym ograniczone i bolesne ruchy w stawie biodrowym. Wyniki te podkreślają wagę przeprowadzenia biernych testów na biodrze po badaniu kręgosłupa lędźwiowego.

Badanie, które ujawnia następujących 7 objawów:

  • Pośladek powiększony, opuchnięty i bolesny w dotyku
  • Ograniczony i bolesny test SLR (unoszenie prostej nogi)
  • Ograniczone zgięcie tułowia
  • Ograniczone i bolesne zgięcie biodra z jednoczesnym zgięciem kolana
  • Brak oporu podczas zgięcia biodra
  • Pozatorebkowy wzorzec ograniczeń w stawie biodrowym
  • Bolesne i osłabione ruchy oporu w stawie biodrowym, szczególnie wyprost biodra

Zwiększona temperatura stopy po stronie uszkodzenia

Jeżeli stopa po stronie uszkodzenia jest cieplejsza, może wskazywać to na guz nowotworowy na poziomie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Podwyższona temperatura może być spowodowana w tym wypadku zaburzeniem pracy nerwów współczulnych na poziomie L1 i L2.

Podsumowanie

Podsumowujmy więc część pierwszą i drugą. Podczas szczegółowego wywiadu z pacjentem, a także kompleksowego badania przedmiotowego możemy wyłapać pierwsze objawy i symptomy, które mogą świadczyć o poważnej patologii kręgosłupa. Jest to istotne szczególnie w praktyce fizjoterapeutycznej, ponieważ wielu pacjentów zgłasza się właśnie do fizjoterapeuty bez wcześniejszej wizyty u lekarza.

Literatura

Veer, H. J. t., Bisschop, P., Ombregt, L. (2003). A System of Orthopaedic Medicine. United Kingdom: Churchill Livingstone.

Kesson M, Atkins E. Orthopaedic Medicine: A Practical Approach. 2nd ed. Elsevier ; 2005

Palmer M, Epler M. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment Techniques. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1998