Kolano skoczka, czyli tendinopatia więzadła rzepki – przyczyny, objawy, terapia

Tendinopatia więzadła rzepki, zwana potocznie „kolano skoczka” to ból zlokalizowany poniżej rzepki. Chociaż terapia tego zaburzenia nie należy do najłatwiejszych, to istnieją metody, które pomagają złagodzić ból i poprawić sprawność pacjentów. W tym artykule omówimy przyczyny, objawy, a także możliwości leczenia kolana skoczka.

Szacowany czas czytania: 12 minut

Co to jest kolano skoczka i jakie są przyczyny tej dolegliwości?

Kolano skoczka to bolesne zaburzenie przede wszystkim związane z aktywnością sportową. Oznacza to, że przyczyną dolegliwości jest w większości przypadków powtarzające się mechaniczne nadwyrężanie więzadła rzepki w aktywnościach takich jak skoki, lądowanie, przyśpieszenie, zwolnienie i gwałtowna zmiana kierunku przemieszczania się (Fredberg and Bolvig 1999). Przeciążenie prowadzi ostatecznie do bólu, tkliwości i deficytów funkcjonalnych.

Co ciekawe, tendinopatia więzadła rzepki okazuje się nie być dolegliwością o podłożu zapalnym, jak dotąd uważano. Związana jest natomiast bardziej z procesami przeciążeniowo-zwyrodnieniowymi (Khan et al. 2002). Z tego powodu nie wiadomo co, zamiast stanu zapalnego, tak naprawdę powoduje ból w fazie przewlekłej.

Początkowo brak wystarczającej ilości odpoczynku pomiędzy powtarzającym się mechanicznym obciążeniem ścięgien mięśni prostowników stawu kolanowego nie pozwala na regenerację tkanki oraz skutkuje mikrourazami i osłabieniem. Następnie wspomniane mikrourazy mogą powodować degenerację pojedynczych fibryli, a postępująca degeneracja prowadzi do przewlekłej tendinopatii (Santana, Mabrouk, and Sherman 2022). 

Fragmentem najbardziej podatnym na obciążenie jest miejsce przyczepu więzadła rzepki do rzepki, natomiast rzadziej zdarza się, aby objawy występowały na przyczepie do kości piszczelowej (Ferretti 1986).

Kolano skoczka, w odróżnieniu od kolana biegacza, pojawia się częściej (chociaż nie dużo częściej) u mężczyzn niż u kobiet (Lian, Engebretsen, and Bahr 2005), i występuje najczęściej w sportach takich jak koszykówka, siatkówka, piłka ręczna, skoki narciarskie, skok wzwyż, skok w dal, itd (Ferretti 1986).

Czynniki ryzyka tendinopatii więzadła rzepki

Istnieje kilkanaście czynników, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo rozwinięcia tej dolegliwości.

Do czynników zewnętrznych kolana skoczka zalicza się nadmierną objętość i częstotliwość treningu, poziom sprawności fizycznej, czy na przykład twardość podłoża, na którym wykonywana jest aktywność (Tibesku and Pässler 2005).

Czynniki wewnętrzne to z kolei wiotkość więzadeł, nadmierny kąt Q w kolanie, naprężenie mięśnia czworogłowego uda i mięśni kulszowo-goleniowych, nietypowa wysokość położenia rzepki, stan zapalny kolana, a także nadmierne generowanie siły w stawie kolanowym  (Tibesku and Pässler 2005).

Inne czynniki, które mogą prowadzić do nadwyrężenia więzadła rzepki to również waga, BMI, siła mięśnia czworogłowego uda, różnica w długości nóg, stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – Waist-Hip Ratio), a także wysokość łuku stopy (van der Worp et al. 2011).

Kolano skoczka – objawy

Dwa główne objawy kolana skoczka to ból poniżej i na dolnym biegunie rzepki oraz nasilenie ból wraz z obciążeniem wywołanym pracą prostowników kolana, szczególnie w aktywnościach obejmujących kumulowanie i uwalnianie energii w więzadle rzepki (np. przysiad do wyskoku) (Malliaras et al. 2015). Pacjenci są z reguły w stanie wskazać dokładne miejsce bólu.

Oprócz tego mogą występować objawy charakterystyczne również dla innych dolegliwości (np. zespołu bólu rzepkowo-udowego), takie jak ból kolana po długim przebywaniu w pozycji siedzącej, w trakcie wykonywania przysiadów i chodzeniu po schodach (Dixit et al. 2007).

W początkowej łagodnej fazie ból pojawia się po wysiłku fizycznym, następnie może pojawić się przed i po wysiłku, jednak w trakcie rozgrzewki ulega zmniejszeniu. W kolejnym stadium ból utrzymuje się podczas aktywności, następnie zarówno podczas aktywności, jak i w spoczynku. Na tym etapie więzadło jest tak osłabione, że w konsekwencji występuje ryzyko jego zerwania.

Historia pacjenta/wywiad

Dla klinicysty, do którego zgłosi się pacjent z bólem dolnej części rzepki/poniżej rzepki ważne będą takie informacje, jak uprawiany sport, pozycja, plan treningowy, a także plan rozgrywek oraz poziom rozgrywek.

Dobrą wskazówką mogą być również zmiany w częstotliwości, intensywności lub czasie trwania treningu. 

Badanie i testy kliniczne

Więzadło rzepki może być dla pacjenta tkliwe, a dodatkowo niektórych przypadkach w badaniu palpacyjnym można wyczuć zgrubienie i obrzęk.

W celu rozpoznania kolana skoczka możemy wykorzystać dwa testy. Pierwszym testem jest Basset’s sign. W teście tym osoba testująca poddaje palpacji przednią stronę wyprostowanego stawu kolanowego i określa, gdzie występuje punkt największego bólu. Zazwyczaj jest to dolny biegun rzepki i przyczep początkowy więzadła rzepki. Następnie palpacja zostaje powtórzona w 90 stopniach zgięcia kolana. Jeżeli w pozycji zgięcia tkliwość znacznie spada oznacza to, że test jest pozytywny.

Drugim testem jest Standing Active Quardiceps Sign. W pierwszej próbie pacjent stoi swobodnie, a osoba badająca dokonuje palpacji całego więzadła rzepki. Następnie palpacja zostaje wykonana u pacjenta stojącego na objawowej kończynie w 30 stopniach zgięcia w kolanie. Ponownie – test jest pozytywny, gdy ból zmniejsza się w pozycji zgięcia.

Oprócz tego konieczne jest badanie mięśni stawu kolanowego, biodrowego i skokowego w celu wykrycia deficytów siły lub nadmiernego napięcia.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmować będzie takie patologie, jak:

• Jałowa martwica chrzęstno-kostna
• Choroba Osgood-Schattera
• Złamanie przeciążeniowe rzepki
• Zwichnięcie rzepki
• Zespół bólu rzepkowo-udowego
• Zapalenie gęsiej stopki
• Zespół/przerost fałdu maziowego
• Zakleszczenia ciała tłuszczowego
• Zapalenie kaletki podrzepkowej

Możliwości leczenia tendinopatii więzadła rzepki

Celem leczenia i rehabilitacji kolana skoczka powinno być zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu w trakcie aktywności obciążających więzadło i przywrócenie prawidłowej funkcji, a ostatecznie powrót do uprawianego sportu.

Niesteroidowe leki przeciw zapalne

Jak do tej pory w leczeniu medycznym kolana skoczka bardzo często wykorzystywano niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jakkolwiek z uwagi na przeciążeniowo-zwyrodnieniowy charakter tego schorzenia, niesteroidowe leki przeciwzapalne mogę nie zapewniać długoterminowej poprawy. 

Odpoczynek

Rehabilitacja powinna skupić się na kilku kwestiach. W początkowej fazie unieruchomienie będzie sprzyjać atrofii mięśni i ścięgien, dlatego też nie powinno się rekomendować całkowitego rezygnowania z aktywności fizycznej. Zamiast tego należy unikać tylko aktywności nasilających objawy i nieco zmniejszyć całkowitą ilość lub intensywność treningu (Peers and Lysens 2005). Zaleca się także wykonywanie kontrolowanych ćwiczeń bez obciążenia (Cook et al. 2000).

Zmiany aktywności fizycznej

Ważnym elementem są również zmiany dotyczące wykonywania danych aktywności oraz ilości i intensywności treningu sportowego, ponieważ te dwa ostatnie czynniki zostały skorelowane z tendinopatią więzadła rzepki (Ferretti 1986). 

Zimne okłady

Stosowanie zimnych okładów lub krioterapii jest dozwolone i może zmniejszyć ból, natomiast w badaniach nie ma jednoznacznej informacji dotyczącej czasu trwania i ilości sesji. Dodatkowo nie należy stosować zimnych okładów przed terapią/treningiem, ponieważ mogą one maskować objawy bólowe.

Rehabilitacja

W leczeniu tendinopatii warto zastosować kompleksową rehabilitację obejmującą poprawę siły, elastyczności mięśni, wzorców ruchowych, aktywności w łańcuchu zamkniętym, propriocepcji, wytrzymałości i stopniowej progresji.

Badań wciąż jest jednak zbyt mało, aby wskazać jednoznacznie, że jeden program treningowy jest lepszy niż drugi. Przydatnymi wskazówkami w rehabilitacji tendinopatii więzadła rzepki mogą być zatem rekomendacje Cook (Cook et al. 2001), która wyszczególniła takie elementy jak:

• Poprawa funkcji mięśni i ścięgien poprzez ćwiczenia ekscentryczne i polimetryczne.
• Poprawa zdolności amortyzacji wstrząsów, wykorzystując cały zamknięty łańcuch kinetyczny.
• Reedukacja wzorców ruchowych.
• Utrzymanie sprawności fizyczniej na dobrym poziomie.
• Rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych i mięśni łydki.
• Czas trwania programu treningowego – ponad 6 miesięcy.
• Proces terapii powinien być monitorowany z użyciem skali VISA (LINK) i aktywności przysiadu na pochylonej powierzchni.

Trening izometryczny

Udowodniono, że ćwiczenia izometryczne przynoszą natychmiastową ulgę w bólu przy tendinopatii rzepki (Rio et al. 2015). Z tego powodu można je wykorzystać w początkowej fazie rehabilitacji w celu kontroli obciążenia i bólu.

Trening ekscentryczny

Kwestię treningu ekscentrycznego w rehabilitacji tendinopatii poruszono już prawie cztery dekady temu (Curwin and Stanish 1984). Do tej pory została on dość dobrze przebadany u populacji osób z tendinopatią ścięgna Achillesa, wykazując pozytywny efekt. Natomiast w przypadku kolana skoczna badań nie ma jeszcze zbyt wiele.

W badaniu Jensena i Di Fabio trening ekscentryczny zmniejszył ból, jednak nie wykazał wzrostu siły (prawdopodobnie z uwagi na ból) (Jensen and Di Fabio 1989). 

Kolejne badanie porównywało 12-tygodniowy program ćwiczeń ekscentrycznych (w łańcuchu zamkniętym) do koncentrycznych (w łańcuchu otwartym). Oba protokoły okazały się skuteczne w kontekście bólu, a powrót do uprawianego sportu był możliwy u większości osób badanych (Cannell et al. 2001).

Z kolei jedno z nowszych badań wykazało, że po 4 tygodniach grupa wykonująca ćwiczenia ekscentryczne w o wiele mniejszym stopniu odczuwała ból niż grupa ćwicząca koncentrycznie. Dodatkowo zaobserwowano, że trening ekscentryczny skutecznie pobudzał tworzenie się włókien kolagenowych, wspomagając przebudowanie tkanki ścięgna (Jonsson and Alfredson 2005).

Przykładowe ćwiczenia (progresja uzależniona będzie od objawów pacjenta):

• Krążenie kończyną w leżeniu tyłem

• Przysiad ekscentryczny na pochyłej powierzchni

• Przysiad obunóż na pochyłej powierzchni

• Przysiad jednonóż na pochyłej powierzchni

Rozciąganie

Jako działania zapobiegawcze lub terapeutyczne uważa się również poprawę elastyczności mięśnia czworogłowego uda i mięśni kulszowo-goleniowych, ponieważ zostało to wyszczególnione jako czynniki ryzyka (Witvrouw et al. 2001). Dodatkowo rekomenduje się rozciąganie zginaczy stawu biodrowego.

O rozciąganiu mięśni rozmawialiśmy z dr. Tomaszem Chomiukiem w jednym z odcinków Recepta na ruchu, do wysłuchania którego serdecznie Cię zapraszam.

Natomiast protokół rozciągania mięśni kulszowo-goleniowych omawiam w nagraniu poniżej.

Podsumowanie

Kolano skoczka dotyka głównie sportowców uprawiających skoki, takich jak siatkarze czy koszykarze. W większości przypadków leczy się je zachowawczo, stosując kompleksowy program rehabilitacji. Zastosowanie względnego odpoczynku, zmniejszenie bólu i poprawa zdolności obciążania ścięgien może zwiększyć szanse na powrót sportowca do rywalizacji. 

Literatura

Cannell, L. J., J. E. Taunton, D. B. Clement, C. Smith, and K. M. Khan. 2001. “A Randomised Clinical Trial of the Efficacy of Drop Squats or Leg Extension/leg Curl Exercises to Treat Clinically Diagnosed Jumper’s Knee in Athletes: Pilot Study.” British Journal of Sports Medicine 35 (1): 60–64.

Cook, J. L., K. M. Khan, N. Maffulli, and C. Purdam. 2000. “Overuse Tendinosis, Not Tendinitis Part 2: Applying the New Approach to Patellar Tendinopathy.” The Physician and Sportsmedicine 28 (6): 31–46.

Curwin, Sandra, and William D. Stanish. 1984. Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Free Press.

Dixit, Sameer, John P. DiFiori, Monique Burton, and Brandon Mines. 2007. “Management of Patellofemoral Pain Syndrome.” American Family Physician 75 (2): 194–202.

Ferretti, A. 1986. “Epidemiology of Jumper’s Knee.” Sports Medicine  3 (4): 289–95.

Fredberg, U., and L. Bolvig. 1999. “Jumper’s Knee. Review of the Literature.” Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 9 (2): 66–73.

Jensen, K., and R. P. Di Fabio. 1989. “Evaluation of Eccentric Exercise in Treatment of Patellar Tendinitis.” Physical Therapy 69 (3): 211–16.

Jonsson, P., and H. Alfredson. 2005. “Superior Results with Eccentric Compared to Concentric Quadriceps Training in Patients with Jumper’s Knee: A Prospective Randomised Study.” British Journal of Sports Medicine 39 (11): 847–50.

Khan, K. M., J. L. Cook, P. Kannus, N. Maffulli, and S. F. Bonar. 2002. “Time to Abandon the ‘Tendinitis’ Myth.” BMJ  324 (7338): 626–27.

Lian, Oystein B., Lars Engebretsen, and Roald Bahr. 2005. “Prevalence of Jumper’s Knee among Elite Athletes from Different Sports: A Cross-Sectional Study.” The American Journal of Sports Medicine 33 (4): 561–67.

Malliaras, Peter, Jill Cook, Craig Purdam, and Ebonie Rio. 2015. “Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 45 (11): 887–98.

Peers, Koen H. E., and Roeland J. J. Lysens. 2005. “Patellar Tendinopathy in Athletes: Current Diagnostic and Therapeutic Recommendations.” Sports Medicine  35 (1): 71–87.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015b). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British journal of sports medicine.

Santana, Javier A., Ahmed Mabrouk, and Andrew l. Sherman. 2022. “Jumpers Knee.” In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

Tibesku, C. O., and H. H. Pässler. 2005. “[Jumper’s knee–a review].” Sportverletzung Sportschaden: Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin 19 (2): 63–71.

Witvrouw, E., J. Bellemans, R. Lysens, L. Danneels, and D. Cambier. 2001. “Intrinsic Risk Factors for the Development of Patellar Tendinitis in an Athletic Population. A Two-Year Prospective Study.” The American Journal of Sports Medicine 29 (2): 190–95.

Worp, Henk van der, Mathijs van Ark, Saskia Roerink, Gert-Jan Pepping, Inge van den Akker-Scheek, and Johannes Zwerver. 2011. “Risk Factors for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review of the Literature.” British Journal of Sports Medicine 45 (5): 446–52.