W trzeciej części serii artykułów na temat niemechanicznych zaburzeń kręgosłupa lędźwiowego omówimy dokładniej kręgozmyk, kładąc szczególny nacisk na kręgozmyk cieśniowy.

Szacowany czas czytania: 8 minut

Czego dowiesz się z tego artykułu

Wprowadzenie

Kręgozmyk (spondylolisteza) to patologia, w której z definicji jeden kręg zsuwa się z drugiego. Patologię zaobserwowano już w XVIII wieku. Belgijski położnik Herbiniaux zgłosił, że u jednej z jego pacjentek kostny wyrostek przed kością krzyżową utrudniał poród przez pochwę. Chorobę zdefiniował 72 lata później Kilian:

Choroba kręgosłupa, w której jeden krążek międzykręgowy zsunął się z drugiego.

Kręgozmyk następnie podzielono na 5 głównych podtypów, które opisane zostały poniżej.

Kręgozmyk – podział

Najpowszechniej używaną klasyfikacją kręgozmyku jest ta stworzona przez Wiltse.

Dokonał on podziału choroby na pięć głównych podtypów – kręgozmyk wrodzony, cieśniowy, zwyrodnieniowy, urazowy i patologiczny.

Kręgozmyk wrodzony

Jak sama nazwa wskazuje kręgozmyk wrodzony wynika z wrodzonego defektu górnej powierzchni stawu międzywyrostkowego kości krzyżowej, dolnej powierzchni stawu międzywyrostkowego kręgu L5 lub też obu defektów, które prowadzą do stopniowego zsuwania się kręgu L5 z kości krzyżowej.

Kręgozmyk cieśniowy

Drugi typ kręgozmyku, to kręgozmyk cieśniowy, który obejmuje defekt blaszki łuku kręgu i dzieli się na trzy podtypy. Pierwszy obejmuje złamania przeciążeniowe blaszki łuku kręgu. Drugi wydłużenie przestrzeni pomiędzy wyrostkiem poprzecznym a wyrostkiem kolczystym spowodowane przez powtarzalne przeciążenia i przebudowę kości. Trzeci z kolei to ostre lub urazowe złamanie blaszki łuku kręgu. Nie sam defekt, ale dopiero przesunięcie przednie doprowadza na kręgozmyku.

Kręgozmyk zwyrodnieniowy

Ten typ kręgozmyku dotyka zazwyczaj osoby starsze i ma charakter zwyrodnieniowy. Zapalenie stawów i przebudowa kości może stopniowo doprowadzać do zmiany kształtu  wyrostków stawowych, a w konsekwencji umożliwia zsuwanie się kręgu. Kręgozmyk zwyrodnieniowy jest o wiele bardziej powszechny u kobiet. Co więcej, samo zsunięcie się kręgu prawie nigdy nie ma charakteru ostrego.

Kręgozmyk urazowy

Kolejny typ pojawia się w następstwie uszkodzenia spowodowanego złamaniem innej struktury niż blaszka łuku kręgu.

Kręgozmyk patologiczny

Ostatni rodzaj, czyli kręgozmyk patologiczny to wynik miejscowego lub ogólnego uszkodzenia lub osłabienia struktur po tylnej stronie kręgosłupa spowodowanych procesami patologicznymi, takimi jak nowotwór, choroba Pageta, gruźlica, czy guz olbrzymiokomórkowy kości. 

Jako ciekawostka istnieje również kręgozmyk jatrogenny, który może pojawić się po usunięciu wyrostków stawowych.

Kręgozmyk cieśniowy – etiologia i epidemiologia

Istnieje zgoda co do tego, że kręgozmyk cieśniowy to skutek ogólnego osłabienia rozwijającego się w dzieciństwie w wyniku powtarzalnego przeciążenia i urazów. Mechanizm, na drodze którego dochodzi do patologii, rozpoczyna się od złamania przeciążeniowego blaszki łuku kręgu. Następnie tkanka włóknista wypełnia powstałą szczelinę, doprowadzając do jej stopniowego poszerzania się.

Najczęściej kręgozmyk zlokalizowany jest na poziomie L5-S1 w 90 % przypadków kręgozmyku cieśniowego, na poziomie L4 w 5 %, a przypadki powyżej L4 to pozostałe 5 %.

Częstość występowania kręgozmyku cieśniowego waha się od 2,6% do 4,4%. W bardzo obszernym badaniu Fredrickson i współpracownicy (1984) ocenili 500 pacjentów w wieku 6 lat, a ich dalsza obserwacja trwała 20 lat. Wada nasady łuku występowała u 4,4% sześciolatków. W wieku 12 lat 5,2% badanej grupy miało wykrytą wadę, a wskaźnik ten wzrósł do 6% w wieku 18 lat. Warto jednak wspomnieć, że większość pacjentów bez wady wycofała się z badania (34% wskaźnik uczestnictwa). Tylko u czterech pacjentów pojawił się ból pleców, a jeden pacjent wymagał operacji przepukliny dysku na poziomie wyżej niż kręgozmyk. Kręgozmyk cieśniowy rzadko występuje u dzieci poniżej 5 roku życia, z zaledwie kilkoma opisanymi przypadkami.

Klasyfikacja kręgozmyku na podstawie stopnia ześlizgu 

Do określenie stopnia ześlizgu kręgu wykorzystuje się zazwyczaj klasyfikację Meyerding, która bierze pod uwagę płaszczyznę strzałkową.

  • 0 – 0 % ześlizgu (spondyloza, ang. spondyloysis, defekt bez przemieszczenia)
  • I – 0 – 25 % ześlizgu
  • II – 25 – 50 % ześlizgu
  • III – 50 – 75 % ześlizgu
  • IV – 75 – 100 % ześlizgu
  • V – całkowite przemieszczenie kręgu (ang. spondyloptosis)

Co więcej, można dokonać również pomiaru zakresu rotacji kręgu. Zaobserwowano, że przy wyższym stopniu wysunięcia może wystąpić również przemieszczenie rotacyjne w płaszczyźnie strzałkowej.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Na samym początku warto zwrócić uwagę na fakt, że spondylolisteza może przebiegać całkowicie bezobjawowo. Co ciekawe, nawet duży stopień ześlizgu kręgu może nie powodować dyskomfortu u bardzo aktywnych osób.

kręgozmyk-cieśniowy-spondylolisteza- (1)

Często zdarza się, że kręgozmyk cieśniowy zostaje odkryty przypadkowo. Oznacza to, że należy być szczególnie ostrożnym, ponieważ ześlizg kręgu widoczny na obrazie RTG wcale nie musi być przyczyną dolegliwości pacjenta z bólem kręgosłupa.

Jeżeli jednak to spondylolisteza będzie powodować ból lub rwę kulszową, to będzie to spowodowane samą chorobą lub w wyniku wtórnego uszkodzenia krążka międzykręgowego. 

Uszkodzenie krążka międzykręgowego wtórnie do kręgozmyku

W 1945 zasugerowano, że dolegliwości pacjentów są bardziej związane z wtórnym uszkodzeniem krążka międzykręgowego niż z samym przesunięciem kręgu. W takim przypadku objawy są identyczne jak w przypadku standardowego uszkodzenie dysku.

Nie ma niestety żadnego specyficznego objawu lub symptomu, który różnicowałby dwie wspomniane choroby. Jedyną zmianą kliniczną może być nieregularność wyrostków kolczystych w trakcie palpacji obszaru kręgosłupa.

Pamiętaj jednak, że anomalie wyczuwalne w trakcie palpacji mogą być w rzeczywistości kostnymi wariantami, które symulują uraz.  Dodatkowo, w przypadku spondylolistezy, pacjent może być bardziej podatny na nawracające lub przewlekłe problemy z krążkiem międzykręgowym.

Kręgozmyk cieśniowy jako pierwotna przyczyna dolegliwości

Kręgozmyk sam w sobie może być przyczyną bólu i powodować rwę kulszową.

Ból ma charakter miejscowy i zlokalizowany jest w centralnej części. Czasami może niewyraźnie promieniować w okolicy dołu pleców po obu stronach. Nie występują objawy oponowe i korzeniowe, a zakres ruchu kręgosłupa jest pełny. Przy palpacji wyrostków kolczystych można wyczuć nieregularność.

Rwa kulszowa wywołana kręgozmykiem występuje zazwyczaj u osób młodych. Charakteryzuje ją nasilający się ból i parestezje w pozycji stojącej, które mogą ustąpić po przyjęciu pozycji siedzącej lub leżącej. Nie występują objawy oponowe i korzeniowe. Niestety wciąż nie wiemy co powoduje rwę kulszową w przypadku kręgozmyku. Uważa się, że może to być spowodowane przyleganiem korzenia nerwu do wystającej części kręgu, zrostami wokół korzenia nerwu lub też jego uwięźnięciem.

Większe przemieszczenie może również doprowadzić do trakcji struktur nerwowych ogona końskiego, co z kolei może dawać objawy i symptomy zespołu ogona końskiego, takie jak znieczulica siodłowa, zmniejszone napięcie zwieraczy czy retencja moczu.

Leczenie kręgozmyku cieśniowego

Bezobjawowy kręgozmyk nie wymaga leczenia. Gdy jednak pacjent odczuwa dolegliwości, to konserwatywne leczenie skupia się przede wszystkim na edukacji, uśmierzeniu bólu i wzmacnianiu mięśni, tak aby umożliwić osobie chorej wykonywanie czynności dnia codziennego lub aktywności fizycznej bez żadnych ograniczeń.

Terapia uzależniona będzie od nasilenia objawów i symptomów, źródła dolegliwości, stopnia wysunięcie kręgu, charakteru choroby (ostra/przewlekła), a także wieku pacjenta.

W przypadku uszkodzenia krążka międzykręgowego wtórnie do kręgozmyku leczenie opiera się na standardowych, ogólnie przyjętych metodach terapii, takich jak np. manipulacja czy trakcja. W przypadku samego kręgozmyku, szczególnie stopnia I i II, jako leczenie pierwszego wyboru rekomenduje się leczenie konserwatywne, w tym można rozważyć gorset.

Operacja może być opcją dla osób z kręgozmykiem o stopniach wyższych niż II w przypadku postępowania choroby. Warto jednak zaznaczyć, że badania pokazują, że konserwatywne leczenie również może przynieść korzyści w przypadku kręgozmyku o stopniu III i IV.

Literatura

Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am. 1984 Jun;66(5):699-707. PMID: 6373773.

Veer, H. J. t., Bisschop, P., Ombregt, L. (2003). A System of Orthopaedic Medicine. United Kingdom: Churchill Livingstone.