Które ćwiczenia po rekonstrukcji ACL, w łańcuchu otwartym czy zamkniętym?

O tym jakie są rekomendacje oparte o doniesienia naukowe po zerwaniu ACL pisałem już jakiś czas temu. Tym wpisem chcę poruszyć kolejny ważny temat. W świecie ortopedii i fizjoterapii istnieje wiele kontrowersji wokół ćwiczeń po rekonstrukcji ACL w otwartym łańcuchu kinematycznym. Często podawanym powodem unikania takich ćwiczeń jest rozciąganie i uszkodzenie przeszczepu. Doniesienia naukowe w tej dziedzinie są jednak sprzeczne. Przykładowe badanie długofalowe (Fukuda et al. 2013) nie wykazało zwiększonego luzu w kolanie, nawet gdy program ćwiczeń w łańcuchu otwartym w zakresie zgięcia kolana 45-90 stopni wdrożono już w czwartym tygodniu, z drugiej strony inne badanie (Heijne and Werner 2007) już wykazało obecność takich powikłań.

Autorzy (Perriman, Leahy, and Semciw 2018) przygotowali przegląd, którego głównym celem było sprawdzenie, czy ćwiczenia w otwartym łańcuchu kinematycznym, porównując je do ćwiczeń w zamkniętym łańcuchem kinematycznym, spowodowały zwiększenie luzu kolana w okresie krótkim (<3 miesiące), średnim (3-6 miesięcy), długim (6-12 miesięcy) i bardzo długim (12+ miesięcy). Wartość graniczną dla wiotkości klinicznej ustalono ruch kości piszczelowej względem kości udowej w przedziale większym niż 2 mm w porównaniu do strony przeciwnej. Drugorzędnym celem było sprawdzenie, czy istnieją jakiekolwiek różnice w sile, funkcji, jakości życia i ilości zdarzeń niepożądanych przy porównaniu dwóch rodzajów ćwiczeń.

Jaką pracę wykonali autorzy?

Autorzy przeszukali siedem elektronicznych baz danych, w poszukiwaniu  randomizowanych badań kontrolowanych, które porównują ćwiczenia w otwartym i zamkniętym łańcuchu kinematycznym w trakcie rehabilitacji po rekonstrukcji ACL. Ocenę jakości metodologicznej badania przeprowadzono metodą GRADE.

Przeszukując bazy artykułów, które publikowano do kwietnia 2017 roku, autorzy znaleźli 1442 pozycji, z których 10 kwalifikowało się do ostatecznej analizy. Pięć artykułów dotyczyło pobrań ze ścięgna rzepki, 2 ze ścięgna podkolanowego, 2 obejmowały oba typy przeszczepów, a w jednym nie określono źródła pobrania do przeszczepu. 

Wyniki

Spośród 10 badań objętych tym przeglądem przeanalizowali 494 uczestników w przedziale wiekowym 19–34 lata (74% mężczyźni). Protokoły ćwiczeń w tych próbach porównywały ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym do ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym (7 badań) lub łącząc obie grupy ćwiczeń (3 badania). Średni wynik PEDro dla artykułów wyniósł 5,5, przy czym najczęstsze ograniczenia to brak oślepienia uczestnika/terapeuty (wszystkie badania), brak zaślepienia oceniającego (5 badań) i pominięcie zamiaru leczenia (8 badań).

Czy ćwiczenia po rekonstrukcji ACL w otwartym łańcuchu kinematycznym powodują zwiększenie luzu kolana?

• Wczesne włączenia ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym (<6 tygodni od wykonania rekonstrukcji):
  • na podstawie 3 badań (n=203) znaleziono słabej lub umiarkowanej jakości dowody na to, że wczesne włączenie ćwiczeń w łańcuchu otwartym powoduje luzu w kolanie, brak jest różnic w jakości życia pomiędzy grupami pacjentów, u których stosowano aktywności łańcucha otwartego i zamkniętego,
  • dla wszystkich podgrup różnice były mniejsze niż 2 mm progu rozluźnienia,
  • metaanaliza nie wykazała, aby ryzyko wystąpienia luzu w kolanie było większe, gdy w krótkim okresie po operacji włączamy ćwiczenia w łańcuchu otwartym.
• Późne włączenie ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym (>6 tygodni od wykonania rekonstrukcji):
  • na podstawie 2 badań (n=93) nie wykryto różnic w obecności luzu w stawie kolanowym, porównując grupy pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego, u których w okresie późnym wykorzystywano lub nie wykorzystywano ćwiczenia w otwartym łańcuchu kinematycznym.

Czy ćwiczenia po rekonstrukcji ACL w otwartym łańcuchu kinematycznym powodują jakiekolwiek różnice w sile, funkcji, jakości życia i ilości zdarzeń niepożądanych?

• Siła mięśniowa (wczesne wprowadzanie ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym):
  • na podstawie 2 badań (łączna ilość pacjentów n=113) nie znaleziono dowodów, które wskazywałyby na różnicę pomiędzy grupami, w których wprowadzane były wczesne ćwiczenia w łańcuchu otwartym, a w których nie wprowadzano takich ćwiczeń
• Siła mięśniowa (późne wprowadzanie ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym):
  • Dowody na podstawie 3 badań (łączna ilość pacjentów n=102) wykazują brak różnic w sile mięśniowej między grupami podczas obserwacji krótko- lub długoterminowych. Jedno badanie wykazało znaczącą różnicę w sile mięśni czworogłowych ud w średnim okresie obserwacji na korzyść ćwiczeń w otwartym łańcuchu mięśniowym.

• Funkcja (wczesne wprowadzanie ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym):
  • na podstawie 3 badań (łączna ilość pacjentów n=116) brak znaczących różnic pomiędzy grupami w testach “skok jednonóż” [single leg hop] i potrójnego przeskakiwania jednonóż [triple crossover hop] niezależnie od czasu wdrożenia ćwiczeń w łańcuchu otwartym. 

• Zdarzenia niepożądane
  • Cztery badania poruszały temat zdarzeń niepożądanych
    • W jednym badaniu nie stwierdzono zdarzeń niepożądanych.
    •  Jedno badanie wykazało dwa przypadki uszkodzenia przeszczepu w grupie wczesnego wdrożenia ćwiczeń w łańcuchu otwartym.
    • Jedno badanie wykazało łącznie dwa przypadki uszkodzenia przeszczepu zarówno w grupie wczesnego, jak i późnego wdrożenia ćwiczeń w łańcuchu otwartym.
    • Ostatnie badanie nie precyzowało, w której grupie doszło do zdarzenia niepożądanego.

W odniesieniu do “luzu” w stawie kolanowym nie znaleziono dowodów, które wykazałyby  różnicę pomiędzy grupami, w których stosowano ćwiczenia w otwartym lub zamkniętym łańcuchu kinematycznym i to niezależnie od tego, czy ćwiczenia w łańcuchu otwartym były wprowadzane przed upływem  6 tygodnia po operacji, czy też później.

Ograniczenia, coś o czym warto pamiętać przy doborze ćwiczeń po rekonstrukcji acl

Chociaż przegląd wykazał, że nie było znaczących różnic między grupami pod względem wiotkości stawu kolanowego, gdy po upływie co najmniej 4 tygodni od zabiegu włączano ćwiczenia w łańcuchu otwartym, wciąż pozostaje jedno ALE. 

Autorzy stwierdzili, że przeszczepy pobierane z więzadła wspólnego rzepki są mniej podatne na wczesne wprowadzenie ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym, pomimo różnic w protokołach ćwiczeń między 3 badanymi próbami. Przeszczepy ścięgna podkolanowego wykazały jednak niespójność między badaniami, przy czym badanie (Heijne and Werner 2007) wykazało znacznie większą wiotkość kości piszczelowej we wczesnej grupie ćwiczeń otwartego łańcucha kinematycznego, natomiast badanie (Fukuda et al. 2013) nie wykazało różnicy.

Tę niespójność można jednak wytłumaczyć stosowaniem różnych protokołów w ramach każdego badania;

• Fukuda wykorzystywał ćwiczenia otwartego łańcucha pod nadzorem, wdrażając je od 4 tygodnia po operacji, ograniczając zakres ruchomości w przedziale 45-90 stopni aż do osiągnięcia przedziału czasowego 12 tygodni po operacji. 
• Heijne i współpracownicy wdrażali ćwiczenia w łańcuchu otwartym również od 4 tygodnia po zabiegu z tą różnicą, że progresja do pełnego wyprostu kolana miała miejsce już w przedziale od 6 tygodnia.

Zwiększony luz wykazany w badaniu Heijne może być wyjaśniony przez podstawową obserwację udowodnioną już w wielu badaniach. Zgodnie ze stanem obecnej wiedzy, wskaźnik przeciążeń ACL w trakcie ćwiczeń otwartego łańcucha kinematycznego wynosi 0%, jeśli wykonywane są w zakresie 60-90 stopni zgięcia kolana. Z drugiej strony więzadło krzyżowe stawu kolanowego jest najbardziej obciążone, jeśli ćwiczenia w łańcuchu otwartym wykonywane są w przedziale 0-30 stopni zgięcia. 
W krytyczny sposób należy spojrzeć również na dane dotyczące klinicznej wiotkości. Średnia różnica pomiędzy grupami wykazana w badaniu (Heijne and Werner 2007) wynosiła 1,4 mm. Taka wielkość stanowi próg klinicznej istotności, po którego przekroczeniu może dojść do zerwania przeszczepu ACL.

W jaki sposób powyższe informacje wpływają na praktykę kliniczną?

Mimo że Perriman, Leahy i Semciw nadal zalecają ostrożność jeśli chodzi o ćwiczenia po rekonstrukcji ACL w łańcuchu otwartym w pierwszych 12 tygodniach po operacji, podkreślili  prosty fakt, że te ćwiczenia można wykonywać bez obawy przed rozciągnięciem przeszczepu oraz zwiększeniem ryzyka wystąpienia komplikacji.

Zatem to, czy użyjesz ćwiczeń w otwartym łańcuchu po 4 tygodniach po operacji i w jakim zakresie ruchomości będziesz je wykonywać z pacjentem, zależy od twojego własnego osądu klinicznego, pacjenta, z którym pracujesz oraz twojego zdrowego osądu sytuacji. 

Na przykład, zawodowy sportowiec może wykonywać ćwiczenia po rekonstrukcji ACL w łańcuchu otwartym z ograniczeniem zakresu do 45-90 stopni już po 4 tygodniach po operacji. Pozwoli to szybciej odzyskać masę mięśnia czworogłowego i wcześniej wykonywać bardziej zaawansowane „ćwiczenia funkcjonalne”. Natomiast “przeciętny Kowalski” z mniej wymagającymi ograniczeniami czasowymi powrotu do sprawności może poczekać do 12 tygodni po operacji. W trakcie rehabilitacji pracować kolanem w pełnym zakresie, samodzielnie, bez potrzeby nadzoru przez osobę trzecią jednocześnie nie ponosząc ryzyka rozciągnięcia przeszczepu.

Jeśli doczytałeś do tego miejsca i masz pytanie lub spostrzeżenie podziel się nim w komentarzu poniżej. Jeśli wpis przypadł ci do gustu, rozważ proszę udostępnienie go na facebooku.

Literatura:

Fukuda, Thiago Yukio, Deborah Fingerhut, Viviane Coimbra Moreira, Paula Maria Ferreira Camarini, Nathalia Folco Scodeller, Aires Duarte Jr, Mauro Martinelli, and Flavio Fernandes Bryk. 2013. “Open Kinetic Chain Exercises in a Restricted Range of Motion after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Randomized Controlled Clinical Trial.” The American Journal of Sports Medicine 41 (4): 788–94.

Heijne, Annette, and Suzanne Werner. 2007. “Early versus Late Start of Open Kinetic Chain Quadriceps Exercises after ACL Reconstruction with Patellar Tendon or Hamstring Grafts: A Prospective Randomized Outcome Study.” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy: Official Journal of the ESSKA 15 (4): 402–14.

Perriman, Alyssa, Edmund Leahy, and Adam Ivan Semciw. 2018. “The Effect of Open- Versus Closed-Kinetic-Chain Exercises on Anterior Tibial Laxity, Strength, and Function Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 48 (7): 552–66.