Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków a ból pleców

Ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego jest najczęstszym, a jednocześnie najtrudniejszym bólem do leczenia i diagnozowania, w związku z tym, aby nie pominąć żadnego możliwego czynnika wywołującego ból, takiego jak na przykład neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków (łac. nervi clunium superiores), potrzebna jest rozbudowana diagnostyka różnicowa. 

Szacowany czas czytania: 9 minut

Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków jest źródłem lub czynnikiem przyczyniającym się nawet w 40 % przypadków bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego (Chiba et al. 2016; Isu et al. 2018; Maigne 1980). Mimo to w praktyce klinicznej często zostaje pomijana i niepoprawnie diagnozowana (Isu et al. 2018; Yamauchi et al. 2018). Jak zatem do tych błędów nie dopuścić? 

Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków – co to jest?

Nerwy górne skórne pośladków są przedłużeniem gałęzi grzbietowych nerwów rdzeniowych L1-L3, które w swym przebiegu kierują się w dół i dobocznie, przebiegają przez mięsień biodrowo-lędźwiowy większy, a także mięśnie przykręgosłupowe. Następnie przeszywają powięź biodrowo-lędźwiową lub przechodzą przez kostnowłókniste otwory znajdujące do góry od grzebienia kości biodrowej. Unerwiają czuciowo dolną część kręgosłupa i pośladki.

Uwaga! Nerw pośladkowy górny (łac. nervus gluteus superior) a nerwy górne pośladków (łac. nervii clunium superiores) to dwie różne struktury. W zależności od źródła w nazwie polskiej nie zawsze obecny jest przymiotnik „skórne” co może być źródłem nieporozumienia. 

Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków (ang. cluneal neuralgia, cluneal neuropathy) pojawia się, gdy dochodzi do uwięźnięcia nerwów górnych skórnych pośladka (szczególnie przyśrodkowego) w miejscu, gdzie przebiegają przez kostnowłókniste otwory nad grzebieniem kości biodrowej, zanim unerwią czuciowo obszar grzebienia kości biodrowej i pośladka (Chiba et al. 2016; Noh et al. 2020).

Uwięźnięcie w dystalnej części nerwów może wywrzeć neurodynamiczne napięcie na korzeń grzbietowy nerwu rdzeniowego, prowadząc tym samym do niedokrwienia i nadmiernej pobudliwości (Noh et al. 2020; Chiba et al. 2016). Objawami samej kompresji czy podrażnienia będą parestezje i/lub promieniujący ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, biodra, a także pośladka.

Zespół Maigne’a a neuropatia nerwów górnych skórnych pośladka

Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladka nieco różni się zespółu Maigne’a. Zespół Maigne’a to podrażnienie korzenia grzbietowego bardziej proksymalnie, blisko kręgosłupa. Natomiast uwięźnięcie nerwów o charakterze obwodowym to neuropatia nerwów górnych skórnych pośladków. 

Neuropatia nerwów górnych skórnych pośladka – objawy

Neuropatia nerwów górnych pośladków jest często źle rozpoznawana, lub po prostu nie rozpoznawana, ponieważ objawy są identyczne jak w przypadku nieco częściej występujących dysfunkcji odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa lub stawu krzyżowo-biodrowego (Maigne, 2006).

Do typowych objawów neuropatii nerwów górnych skórnych pośladków zaliczyć możemy uczucie drętwienia, parestezje, a także ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, grzebienia kości biodrowej lub pachwiny (Noh et al. 2020; Aktaş, Akgün, and Palamar, 2014; Flynn et al. 2002; Maigne, 2006). Objawy mają charakter przewlekły i stały, a co więcej, pojawić się mogą po jednej lub obu stronach (Isu et al. 2018).

Aktywnościami nasilającymi objawy w przypadku neuropatii nerwów górnych pośladków będą przysiady, zgięcie boczne, czy rotacja tułowia. Ponadto transfer z pozycji siedzącej do pozycji stojącej, obracanie się w łóżku, czy długie chodzenie również mogą powodować podrażnienie nerwów górnych pośladków (Chiba et al. 2016; Flynn et al. 2002; Isu et al. 2018; Alptekin et al. 2017). 

Rozpoznanie neuropatii nerwów górnych skórnych pośladków

Głównym objawem wskazującym na neuropatię nerwów górnych pośladka będzie tkliwość w trakcie palpacji w miejscu uwięźnięcia na grzebieniu kości biodrowej. Tkliwość pojawi się mniej więcej 3-4 centymetry od linii środkowej ciała w przypadku uwięźnięcia nerwu znajdującego się najbardziej przyśrodkowo lub około 7-8 cm od linii środkowej w przypadku nerwu znajdującego się pośrodku. Szczypanie, rolowanie skóry, czy oklepywanie w obszarze boku pacjenta i grzebienia biodrowego może wywołać hiperalgezję, jak również objaw Tinela (Noh et al. 2020; Alptekin et al. 2017; Frisch 2013; “Cluneal Nerve Entrapment – Dr. William E. Morgan” n.d.).

Terapia

W przypadku neuropatii nerwów górnych skórnych pośladków celem nadrzędnym terapii będzie przywrócenie funkcji przejścia piersiowo-lędźwiowego i odzyskanie prawidłowej neurodynamiki obwodowej.

W początkowej fazie choroby korzystne będą elektrostymulacja, a dodatkowo krioterapia (Alptekin 2017).

Kolejną interwencją będzie manipulacja, szczególnie przejścia piersiowo-lędźwiowego. Ponadto manipulacja i mobilizacja przy dysfunkcjach stawów w całym łańcuchy kinetycznym, takich jak odcinek piersiowy, lędźwiowy i krzyżowy kręgosłupa i stawy żebrowo-kręgowe. 

Jeżeli powięź piersiowo-lędźwiowa ma zmniejszoną mobilność, to może w konsekwencji prowadzić do ischemi i nadpobudliwości korzenia grzbietowego nerwu rdzeniowego (Noh et al. 2020). W związku z tym mięśniowo-powięziowe uwalnianie u pacjentów z przewlekłym bólem kręgosłupa może poprawić ruchy i plastyczność powięzi (Branchini et al. 2015), zmniejszając w konsekwencji tarcie i ucisk nerwów górnych pośladków. Zatem uwalnianie mięśniowo-powięziowe lub IASTM (narzędziowa terapia powięziowa) warto przeprowadzić w obszarze rozcięgna piersiowo-lędźwiowego i miejscach rozmieszczenia nerwów górnych pośladków (DiMond 2017; Alptekin et al. 2017).

Ważnym elementem terapii tej neuropatii będą również ćwiczenia rozciągania mięśni zginaczy stawu biodrowego w pozycji stojącej, mięśnia biodrowo-lędźwiowego w pozycji klęku jednonóż i rozciąganie mięśnia najszerszego grzbietu. W przypadku zespołu Maigne’a zaproponowano ćwiczenia wpływające na zmianę ustawienia miednicy w płaszczyźnie strzałkowej. Ponadto rekomendowane są aktywności wpływające na stabilność, takie jak plank i jego progresje (Griffiths, McSweeney, and Edwards 2019). Dodatkowo należy skoncentrować się na wzmocnieniu mięśni okolicy biodra i core (Alptekin et al. 2017; Maigne, 2006).

Literatura

Aktaş, Akgün, and Palamar. 2014. “Thoracolumbar Junction Syndrome: An Overlooked Diagnosis in an Elderly Patient.” Journal of Turkish Society of Obstetric and Gynecology.

Alptekin, Kerem, Nurettin Irem Örnek, Tuğba Aydın, Mirsad Alkan, Mehmet Toprak, Leyla A. Balcı, and Jülide Öncü Alptekin. 2017. “Effectiveness of Exercise and Local Steroid Injections for the Thoracolumbar Junction Syndrome (The Maigne’s Syndrome) Treatment.” The Open Orthopaedics Journal. https://doi.org/10.2174/1874325001711010467.

Branchini, Mirco, Francesca Lopopolo, Ernesto Andreoli, Ivano Loreti, Aurélie M. Marchand, and Antonio Stecco. 2015. “Fascial Manipulation® for Chronic Aspecific Low Back Pain: A Single Blinded Randomized Controlled Trial.” F1000Research. https://doi.org/10.12688/f1000research.6890.1.

Chiba, Yasuhiro, Toyohiko Isu, Kyongsong Kim, Naotaka Iwamoto, Daijiro Morimoto, Kazuyoshi Yamazaki, Masaaki Hokari, Masanori Isobe, and Mitsuo Kusano. 2016. “Association between Intermittent Low-Back Pain and Superior Cluneal Nerve Entrapment Neuropathy.” Journal of Neurosurgery. Spine 24 (2): 263–67.

“Cluneal Nerve Entrapment – Dr. William E. Morgan.” n.d. Accessed July 5, 2022. http://drmorgan.info/clinicians-corner/cluneal-nerve-entrapment/.

DiMond, Mathew E. 2017. “Rehabilitative Principles in the Management of Thoracolumbar Syndrome: A Case Report.” Journal of Chiropractic Medicine 16 (4): 331–39.

Flynn, Timothy, Julie Fritz, Julie Whitman, Robert Wainner, Jake Magel, Daniel Rendeiro, Barbara Butler, Matthew Garber, and Stephen Allison. 2002. “A Clinical Prediction Rule for Classifying Patients with Low Back Pain Who Demonstrate Short-Term Improvement with Spinal Manipulation.” Spine 27 (24): 2835–43.

Frisch, Herbert. 2013. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates: Chirodiagnostik. Springer-Verlag.

Griffiths, Ffion Sian, Terence McSweeney, and Darren J. Edwards. 2019. “Immediate Effects and Associations between Interoceptive Accuracy and Range of Motion after a HVLA Thrust on the Thoracolumbar Junction: A Randomised Controlled Trial.” Journal of Bodywork and Movement Therapies. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2019.06.007.

Isu, Toyohiko, Kyongsong Kim, Daijiro Morimoto, and Naotaka Iwamoto. 2018. “Superior and Middle Cluneal Nerve Entrapment as a Cause of Low Back Pain.” Neurospine 15 (1): 25–32.

Maigne. 2006. “Low Back Pain of Thoracolumbar Origin (T11-T12-L1).” Origin. 2nd Ed. Boca Raton: Tayloe and Francis Group.

Maigne, R. 1980. “Low Back Pain of Thoracolumbar Origin.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 61 (9): 389–95.

Noh, Kyudong, Jong Burm Jung, Jeong Won Seong, Doh-Eui Kim, Dongrak Kwon, and Yuntae Kim. 2020. “Thoracolumbar Junction Syndrome Accompanying Renal Artery Stenosis: A Case Repor.” Annals of Rehabilitation Medicine. https://doi.org/10.5535/arm.2020.44.1.85.

Yamauchi, Tomohiro, Kyongsong Kim, Toyohiko Isu, Naotaka Iwamoto, Kazuyoshi Yamazaki, Juntaro Matsumoto, and Masanori Isobe. 2018. “Undiagnosed Peripheral Nerve Disease in Patients with Failed Lumbar Disc Surgery.” Asian Spine Journal 12 (4): 720–25.