Niesteroidowe leki przeciwzapalne i ostry ból kręgosłupa

W przypadku ostrego epizodu bólu kręgosłupa niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są często pierwszą próbą leczenia. Niestety, jak pokazują badania, w celu uwolnienia od bólu oraz powrotu do sprawności, NLPZ są nieznacznie bardziej skuteczne niż placebo.  Biorąc pod uwagę światowe wytyczne postępowania z ostrym bólem kręgosłupa również dostrzec można sprzeczne rekomendacje stosowania lub niestosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Badania nad stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych w przypadku bólu kręgosłupa

Najszerszym i najbardziej imponującym przeglądem pod względem analizy statystycznej jest Cochrane Review (van Tulder et al. 2000), którego przygotowanie rozpoczęto w roku 2000. Analizy pochodzące z roku 2008 (Roelofs et al. 2008) dotyczyły stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w sytuacji bólu ostrego i przewlekłego powikłanego obecnością rwy kulszowej. W przypadku krótkotrwałego uśmierzenia bólu, niesteroidowe leki przeciwzapalne uzyskały nieznaczną, aczkolwiek istotną statystycznie przewagę nad placebo.

Ze względu dużą liczbę badań spełniających kryteria włączenia do analizy oraz różnice pomiędzy ostrym bólem kręgosłupa a przewlekłym bólem kręgosłupa z rwą kulszową, uaktualnienia z 2016 roku wyodrębniły dodatkowy podział na przewlekły ból kręgosłupa (Enthoven et al. 2016) oraz ból kręgosłupa z rwą kulszową (Rasmussen-Barr et al. 2016). 

Najnowsze analizy z roku 2020 dotyczą skuteczności stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w przypadku ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa.

Metoda badania

Ostry ból pleców został zdefiniowany jako obecność symptomów przez okres krótszy niż 12 tygodni. Na przestrzeni lat 2012-2020 przeszukiwano bazy w poszukiwaniu doniesień naukowych poruszających temat stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w przypadku ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa. Analiza badań obejmowała:

• Oszacowanie ryzyka wystąpienia błędów systematycznych (bias)
• Sposoby pomiarów rezultatu leczenia
• Problemy związane z jednostką analizy
• Ocena niejednorodności oraz raportowanie błędów systematycznych
• Poziom jakości dowodów został oszacowany przy pomocy podejścia GRADE
•  Podsumowanie tabel wyników
• Analiza podgrup
• Analiza wrażliwości

Pomiary wyników zawierały:

1. Intensywność bólu (wizualna analogowa skala bólu – VAS lub skala numeryczna numerical rating scale – NRS)
2. Status funkcjonalny związany z bólem pleców (Roland Morris Disability Questionnaire – RMDQ, Oswestry Disability Index – ODI)
3. Ogólne pomiary (ogólna poprawa, odsetek wyzdrowień)
4. Zdarzenia niepożądane (odsetek uczestników u których wystąpiły zdarzenia niepożądane)
5. Powrót do pracy (status powrotu do pracy, ilość dni na zwolnieniu)

Wyniki

Do analizy włączono 32 badania obejmujące 5356 pacjentów w wieku 16-78 lat. Dalsze obserwacje (follow-up) prowadzone były w czasie od 1 dnia do 6 miesięcy. Tylko 7 badań posiadało niskie ryzyko obecności błędów systematycznych, co oznacza że przyszłe badania o wysokiej jakości mogą mieć wpływ na korektę poniższych wyników.  

W odniesieniu do NLPZ’ów

Dowody wysokiej jakości: 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieznacznie bardziej skuteczne w krótkotrwałej poprawie funkcji (Roland Morris Disability Questionnaire) w porównaniu do placebo. Zakres tych wyników jest niewielki i prawdopodobnie nieistotny z perspektywy klinicznej.

Dowody umiarkowanej jakości:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieznacznie bardziej efektywne w okresie krótkim (< 3 tygodnie) w redukcji bólu (wizualna analogowa skala bólu – VAS) niż placebo. 

Dowody niskiej jakości:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są nieznacznie bardziej efektywne w ogólnej poprawie samopoczucia w porównaniu do placebo. Zaznaczyć należy, że w tym przypadku obecna była znaczna heterogeniczność czyli różnice pimiędzy badaniami.

Dowody bardzo niskiej jakości:

Brak jest wyraźnej różnicy pomiędzy ilością zdarzeń niepożądanych po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych w porównaniu do placebo.

Brak wyraźnej różnicy w liczbie pacjentów, którzy byli w stanie po 7 dniach stosowania NLPZ lub placebo powrócić do pracy.

Porównanie COX-inhibitorów do nieselektywnych NLPZ’ów

COX-inhibitory są lekami hamującymi działanie enzymu cyklooksygenazę ( głównie cyklooksygenazę-2, COX-2) biorącą udział w powstawaniu stanu zapalnego oraz bólu. Nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne prócz blokowania cyklooksygenaz odpowiedzialnych za mediatory stanu zapalnego blokują również te odpowiedzialne za wytwarzanie prostaglandyn wykazujących działanie ochronne na błonę śluzową żołądka. Właśnie dlatego leki takie jak ibuprofen, ketoprofen, diklofenak (nieselektywne NLPZ) powodują zdarzenia niepożądane w postaci podrażnienia błony śluzowej żołądka.

Dowody umiarkowanej jakości:

Istnieją sprzeczne dowody na krótkotrwałą poprawę sprawności pomiędzy pacjentami stosującymi COX-inhibitory i nieselektywne NLPZ. „Po Polsku” oznacza to, że posiadamy umiarkowane dowody na brak wyższości jednego rodzaju NLPZ nad drugim w kontekście redukowania niesprawności. 

Dowody niskiej jakości:

Brak wyraźnej różnicy pomiędzy COX-inhibitorami a nieselektywnymi NLPZ na krótkotrwałą redukcję bólu oraz ogólnej poprawy samopoczucia.

Dowody bardzo niskiej jakości:

Brak wyraźnej różnicy w ilości zdarzeń niepożądanych porównując grupy pacjentów stosujących COX-inhibiotory i nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne. 

Nie znaleziono danych na temat wpływu powyższych leków na powrót do pracy. 

Ograniczenia

Prawie połowa zakwalifikowanych do analizy badań przygotowana została przez producentów farmaceutycznych co zwiększa ryzyko wystąpienia błędów systematycznych i stronniczości. 

Implikacje kliniczne

Zakres wpływu niesteroidowych leków przeciwzapalnych na ostry ból dolnego odcinka kręgosłupa okazał się być nieznaczny i nieistotny klinicznie. Niezależnie od uzyskanych wyników, rynek sprzedaży NLPZ ma się świetnie i w Stanach Zjednoczonych szacowany jest w skali roku na biliony dolarów. Wielu lekarzy pierwszego kontaktu, w przypadku ostrego epizodu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa przepisuje NLPZ w sposób niemal rutynowy (Machado et al. 2017). Zakres korzyści wynikający z obniżenia poziomu bólu i poprawy sprawności w porównaniu do ryzyka wystąpienia efektów ubocznych ze strony układu pokarmowego jak i sercowo-naczyniowego jest wątpliwy. Kolejne wytyczne postępowania z ostrym bólem dolnego odcinka kręgosłupa stopniowo odsuwają farmakoterapię na rzecz:

• Wczesnego i stopniowego powrotu do aktywności
• Edukacji pacjenta
• Zminimalizowani odpoczynku w łóżku
• Interwencji psychospołecznych w celu prewencji przejścia w stan chroniczny
• Krótkotrwałego stosowania leków przeciwbólowych

Wciąż istnieją wytyczne rekomendujące stosowanie paracetamolu w LBP, pomimo iż okazał się on równie skuteczny co placebo (Schreijenberg, Koes, and Lin 2019), (Saragiotto et al. 2016). Istnieją również doniesienia rekomendujące wykorzystanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez krótki czas jedynie jako wsparcie w utrzymaniu aktywności fizycznej (Oliveira et al. 2018). Biorąc pod uwagę mizerne efekty terapii bólu dolnego odcinka kręgosłupa opisane w serii artykułów The Lancet, konieczne jest zrewidowanie współczesnego podejścia do tego tematu.

Literatura:

van der Gaag WH, Roelofs PDDM, Enthoven WTM, van Tulder MW, Koes BW (2020) Non- steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD013581. DOI: 10.1002/14651858.CD013581. 

Literatura uzupełniająca

Enthoven, Wendy T. M., Pepijn D. D. M. Roelofs, Richard A. Deyo, Maurits W. van Tulder, and Bart W. Koes. 2016. “Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Chronic Low Back Pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews  2 (February): CD012087.

Machado, Gustavo C., Chris G. Maher, Paulo H. Ferreira, Richard O. Day, Marina B. Pinheiro, and Manuela L. Ferreira. 2017. “Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Spinal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Annals of the Rheumatic Diseases 76 (7): 1269–78.

Oliveira, Crystian B., Chris G. Maher, Rafael Z. Pinto, Adrian C. Traeger, Chung-Wei Christine Lin, Jean-François Chenot, Maurits van Tulder, and Bart W. Koes. 2018. “Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-Specific Low Back Pain in Primary Care: An Updated Overview.” European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 27 (11): 2791–2803.

Rasmussen-Barr, Eva, Ulrike Held, Wilhelmus Ja Grooten, Pepijn Ddm Roelofs, Bart W. Koes, Maurits W. van Tulder, and Maria M. Wertli. 2016. “Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Sciatica.” Cochrane Database of Systematic Reviews  10 (October): CD012382.

Roelofs, P. D. D. M., R. A. Deyo, B. W. Koes, R. J. P. M. Scholten, and M. W. van Tulder. 2008. “Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews , no. 1 (January): CD000396.

Saragiotto, Bruno T., Gustavo C. Machado, Manuela L. Ferreira, Marina B. Pinheiro, Christina Abdel Shaheed, and Christopher G. Maher. 2016. “Paracetamol for Low Back Pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews , no. 6 (June): CD012230.

Schreijenberg, Marco, Bart W. Koes, and Chung-Wei Christine Lin. 2019. “Guideline Recommendations on the Pharmacological Management of Non-Specific Low Back Pain in Primary Care – Is There a Need to Change?” Expert Review of Clinical Pharmacology 12 (2): 145–57.

Tulder, M. W. van, R. J. Scholten, B. W. Koes, and R. A. Deyo. 2000. “Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews , no. 2: CD000396.