Punkty spustowe wciąż są tematem kontrowersyjnym i z naukowego punktu widzenia o ich etiologii wiemy niewiele. Mimo to nie można zaprzeczyć ich istnieniu, a tym samym ignorować, ponieważ jest to zjawisko bardzo częste, które może powodować lub przyczyniać się do nasilenia objawów w wielu przypadkach bólu.

Szacowany czas czytania: 20 minut

Czego dowiesz się z tego wpisu:

Punkty spustowe – co to jest? Definicja

Punkty spustowe (TrPs, ang. trigger points) to miejscowo zlokalizowanie, niewielkie, bardzo tkliwe miejsca występujące w wyczuwalnie napiętych pasmach mięśnia szkieletowego lub w powięzi mięśniowej. Mogą pojawić się również w innych tkankach, np. w skórze, więzadłach, ścięgnach, okostnej, czy torebce stawowej (Richter and Hebgen 2011).

Rozmiar punktu spustowego może być bardzo różny – od malutkich „groszków” do guzków wielkości orzecha włoskiego. Ich wielkość jest z reguły podyktowana rozmiarem, kształtem, a także rodzajem mięśnia, w jakim się rozwija (Niel-Asher 2008). Można wyczuć je jako stwardnienie lub nawet guzek osadzony w napiętym paśmie mięśnia. Jest to jednak dość trudne. Może zdarzyć się, że to, co określimy jako punkt spustowy u danej osoby jest jedynie jej charakterystyczną cechą. Niestety – anatomia człowieka lubi płatać figle, o czym pisałem we wpisie „Anatomia człowieka to nie lego, ani mebel z IKEA”.  

Charakterystyczną, powtarzalną cechą punktów spustowych jest jednak ich wysoka wrażliwość na dotyk. Tak wysoka, że pacjent w trakcie palpacji może wić się z bólu lub bardzo gwałtownie zareagować na dotyk (tzw. jump sign). 

Punkty spustowe dzielą się na dwa główne rodzaje – aktywne i utajone (Finnegan 2018).

  • Aktywne punkty spustowe – aktywny punkt spustowy charakteryzuje się bolesnością zarówno gdy mięsień jest aktywny, jak i w czasie spoczynku. Może powodować ból rzutowany, mrowienie, drętwienie, a także pieczenie (Richter and Hebgen 2008).
  • Utajone punkty spustowe – utajony punkt spustowy to miejsce, w którym ból pojawi się dopiero na skutek drażniącego bodźca, tj. palpacji. Nie pojawiają się spontaniczne, dlatego też pacjent może nie być świadomy ich posiadania.
punkty spustowe aktywne objawy

Aktywne punkty spustowe mogą pod wpływem różnych czynników przekształcić się w utajone i odwrotnie (Richter and Hebgen 2011). 

Objawy punktów spustowych

W rozpoznaniu punktów spustowych mogą pomóc charakterystyczne objawy, występujące niezależnie od ich rodzaju (Richter and Hebgen 2011).

Pierwszym objawem może być ograniczona aktywna i/lub pasywna mobilność przy rozciąganiu, lub skracaniu mięśnia. Ponadto ruch może charakteryzować znaczna sztywność, a mięsień może być osłabiony. Te objawy są często najbardziej widoczne po długim czasie w bezruchu, dłuższym odpoczynku, czy np. po nocy.

Punkty spustowe powodują również ból rzutowany, którego wzorzec jest charakterystyczny dla każdego mięśnia. Mapy bólu rzutowanego i punktów spustowych znajdziesz na stronie The Trigger Points & Referred Pain Guide. Ponadto tępy ból jest zazwyczaj odczuwany głęboko w tkance.

Oprócz wspomnianych objawów mogą wystąpić zmiany w obrębie bólu rzutowanego, nadmierna gęsia skórka, miejscowe zwężenie naczyń, pocenie się, zwiększony katar i łzawienie. Pojawić się mogą także zaburzenia równowagi, zawroty głowy, zmiany w aktywności motoneuronów czy upośledzona koordynacja mięśniowa (Richter and Hebgen 2011).

Punkty spustowe nie są problemem samym w sobie. Mogą odgrywać rolę w wielu rodzajach bólu mięśniowo-szkieletowego, a także mechanicznego bólu mięśniowego. Co ciekawe, ich obecność zaobserwowano również u dzieci, a nawet niemowląt, jak i po śmierci (Niel-Asher 2008). Ponadto są jak nieproszeni goście, którzy pojawiają się tam, gdzie coś się dzieje (czyt. uraz, kontuzja, operacja) i dodatkowo pogarszają całą sytuację.

Jak powstają punkty spustowe? Przyczyny

Punkty spustowe pojawiają się w miejscach, w których sarkomery i ekstrafuzalne płytki motoryczne stają się nadaktywne. Dlaczego tak się dzieje? Wciąż niestety nie wiadomo mimo ostatnich postępów w badaniach na temat etiologii punktów spustowych. Najprawdopodobniej ich rozwijanie się wynika z wielu czynników.

W każdej zaproponowanej teorii można jednak doszukać się wspólnych mianowników. Zaliczamy do nich między innymi zwiększoną produkcję acetylocholiny (ACh), zmiany w metabolizmie wapnia, nadmierny wydzielanie wapnia, nadmierne napięcie, przeciążenie, a także miejscową hiperstymulację neurologiczną (Niel-Asher 2008).

Wśród czynników, które sprzyjają rozwijaniu się punktów spustowych wyróżniamy (Richter and Hebgen 2011):

  • ostre przeciążenie mięśnia,
  • przewlekłe przeciążenie połączone z nadmiernym eksplatowaniem mięśnia,
  • bezpośredni uraz,
  • aktywność mięśniowa bez wcześniejszej rozgrzewki,
  • choroby narządów wewnętrznych,
  • artroza stawów,
  • negatywny stres,
  • występujące już inne punkty spustowe,
  • a także segmentarną dysfunkcję ruchową.

Punkty spustowe, zespół bólu mięśniowo-powięziowego i fibromialgia

Zarówno ból mięśniowo-powięziowy, jak i fibromialgia to zespoły słabo zdefiniowane. Ich objawy są bardzo podobne i powiązane ze sobą, przez co rozróżnienie bywa dość dużym wyzwaniem. 

Fibromialgia wciąż budzi wiele kontrowersji. Charakteryzuje ją rozlany, przewlekły ból i sztywność pojawiająca się w wielu częściach ciała w tym samym czasie, połączony z wieloma objawami somatycznymi.

Typowymi objawami fibromialgii są również męczliwość, zaburzenia snu i problemy na poziomie kognitywnym, na przykład splątanie mentalne i zaburzenia nastroju (depresja, lęki) (Häuser and Fitzcharles 2018). Jednak ból jest podstawową reakcją na biologiczne zaburzenia, większość chorób powoduje zmęczenie, a zaburzenia nastroju możemy zaobserwować niemalże u każdego z chorych. Objawy te są bardzo niespecyficzne, co oznacza, że mogą być objawami wszystkiego. W odróżnieniu od bólu punktów spustowych fibromialgia powoduje ból ogólny. Ciężko sprecyzować dokładne miejsce, a mięśnie w trakcie palpacji sprawiają wrażenie miękkich i plastycznych (Juhan 1987).

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego to:

Objawy czuciowe, ruchowe i autonomiczne spowodowane mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi.

Travell i Simons, 1999

Mówiąc prościej, jest to przewlekły zespół bólowy, na który składa się wiele punktów spustowych. Może powodować ból w fibromialgii, ale może być również odrębną diagnozą. 

Jak zidentyfikować punkty spustowe? Palpacja

W badaniu punktów spustowych najczęściej wykorzystywana jest technika płaskiej palpacji lub technika ucisku szczypcowego. 

punkty spustowe badanie palpacja

W trakcie palpacji mięśnia będziemy chcieli zwrócić uwagę na kilka oznak, które wskazywać będą na obecność punktu spustowego. Zaliczamy do nich sztywność mięśniową, miejscowa, bardzo bolesna tkliwość, możliwe do wypalpowania napięte pasmo lub twardy obszar, obecność bólu rzutowanego, który jesteśmy w stanie odtworzyć, gwałtowną reakcję na ból, czyli tzw. jump sign.

Kolejną wskazówką mogą być zmiany skórne w miejscu, w którym znajduje się punkt spustowy. Może być ona mniej elastyczna, a także cieplejsza lub chłodniejsza niż obszar wokół punktu.

Postawa a punkty spustowe

Nieprawidłowa postawa może zaburzyć funkcjonowanie układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego, co w konsekwencji doprowadzi do obniżenia zdolności do kompensowania i adaptacji (poprzez niewielkie zmiany w osiowości i symetrii) do sił działających na ciało (Putz-Anderson 1988). 

Zaburzenia postawy lub zmiany w osiowości zmieniają warunki, w jakich funkcjonuje układ mięśniowo-szkieletowy, co skutkować może przewlekłym strukturalnym lub funkcjonalnym obciążeniem. W wyniku takiego obciążenia pojawić się może nierównowaga mięśniowa, która może dalej pogłębiać upośledzenia postawy, pogarszać kontrolę motoryczną i posturalną (Page, Frank, and Lardner 2010). Wymienione kompensacje mogą powodować, że mięśnie znajdują się przez dłuższy czas w wydłużonej lub skróconej pozycji, doprowadzając do tworzenia się punktów spustowych.

We włóknach mięśniowych typu I, czyli znajdujących się głównie w mięśniach posturalnych, które na obciążenie lub przeciążenie reagują zazwyczaj skróceniem i hipertonicznością, punkty spustowe są nieco bardziej oporne na terapie.

Z kolei terapia punktów spustowych znajdujących się w mięśniach zbudowanych głównie z włókien typu II, czyli podatnych na osłabienie, atrofię i hipotonię w przypadku przedłużonego wysiłku, może przynieść szybsze efekty (Niel-Asher 2008).

Mając na uwadze powyższe informacje, ocena postawy (statyczna i dynamiczna) będzie niezbędna w przypadku pacjentów zmagających się z bólem mięśniowo-powięziowym i upośledzeniami ruchu. Jakkolwiek należy pamiętać, że nie zawsze to, co nazywamy dysfunkcją w literaturze przedmiotu będzie rzeczywiście problemem u danego pacjenta. Z tego powodu niezbędne będzie określenie co jest prawidłowością, a co nieprawidłowością nie na podstawie podręcznika, ale analizując postawę każdego pacjenta indywidualnie. Wszystkie potencjalne upośledzenia posturalne należy rozważyć w kontekście tego, czy rzeczywiście wpływają one na problem oraz, czy ich korekcja przynieść może oczekiwaną poprawę. 

Punkty spustowe najczęściej rozwijają się w następujących mięśniach posturalnych (Niel-Asher 2008):

  • górna część m. czworobocznego grzbietu
  • m. dźwigacz łopatki
  • m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy
  • m. prostownik grzbietu
  • struktury mięśniowe i więzadłowe kręgosłupa lędźwiowego
  • m. pośladkowy średni
  • m. brzuchaty łydki i m. płaszczkowaty
mięśnie posturalne punkty spustowe
Na podstawie: https://3d4medical.com/

Terapia punktów spustowych

Najczęściej wykorzystywanymi interwencjami w terapii punktów spustowych jest suche igłowanie, techniki terapii manualnej i masaż. Wydaje się, że na dzień dzisiejszy są one najskuteczniejszymi sposobami, które u pewnej grupy pacjentów mogą zmniejszyć ból lub nawet zlikwidować punkty spustowe. Ponadto w leczeniu punktów spustowych wykorzystać należy interwencje poprawiające ogólną sprawność. Dodatkowo pewne korzyści przynieść może zastosowanie fizykoterapii. O wszystkich wspomnianych możliwościach przeczytasz poniżej. 

Suche igłowanie i ostrzyknięcia

W terapii punktów spustowych dość często wykorzystuje się procedury z użyciem igły, tj. suche igłowanie i ostrzyknięcia specjalnym preparatem. Mechanizm działania obu metod polega na mechanicznym zakłóceniu i dezaktywacji aktywnego punktów spustowego.

Badania na temat suchego igłowania nie są jednoznaczne. W przeglądzie systematycznym z 2014 roku wykazano, że suche igłowanie pomaga uśmierzyć ból o średnim nasileniu (Dunning et al. 2014), Inne badanie pokazuje też, że w kontekście zmniejszenia bólu metoda suchego igłowania jest lepsza niż placebo (Dunning et al. 2014), jednak nie bardziej skuteczna niż odpowiednie rozciąganie (Kietrys et al. 2013). Jednak w jednej z nowszych publikacji o dość dobrej jakości możemy przeczytać, że suche igłowanie skutkuje małą, lecz niemającą klinicznego znaczenia poprawą średniego nasilenia bólu szyi po 1 miesiącu, ale nie po 3 i 6 miesiącach u osób z przewlekłym bólem szyi (Stieven et al. 2020).

Porównując suche igłowanie do ostrzyknięć wydaje się, że w przypadku suchego igłowania niektórych mięśni pozabiegowa bolesność utrzymuje się nieco dłużej (Mps and de las Penas 2013). W ostrzyknięciach najczęściej wykorzystywanymi substancjami są środki znieczulające miejscowo, kortykosteroidy i środko neurolityczne (Finnegan 2018). 

Suche igłowanie i ostrzykiwanie mają również swoje przeciwwskazania, do których zaliczamy (Finnegan 2018):

  • Aichmofobia (strach przed igłami)
  • Upośledzenia kognitywne
  • Niechęć pacjenta
  • Niezdolność pacjenta do udzielenia zgody
  • Miejscowe urazy skóry
  • Miejscowe lub układowe infekcje
  • Igłowanie bezpośrednio nad implantami.

Oczywiście suche igłowanie i ostrzykiwania wykonywać należy tylko i wyłącznie posiadając odpowiednie umiejętności i doświadczenie.

Bardzo interesującą rozmowę na temat suchego igłowania przeprowadziłem swego czasu z ekspertem w tej dziedzinie osteopatą Michelem Leducem. Zapraszam Cię do jej obejrzenia i wysłuchania poniżej.

CZĘŚĆ 1
CZĘŚĆ 2

Terapia manualna

Techniki terapii manualnej mogą wspomóc badanie i terapię punktów spustowych.

Mobilizacja i manipulacja stawów

Pierwszą z technik jest mobilizacja i manipulacja stawów, która z mechanicznego punktu widzenia wydaje się zmniejszać ból mięśniowo-powięziowy w mięśniach wokół stawu (de las Peñas et al. 2005). Ze wstępnych badań dotyczących utajonych punktów spustowych wynika, że manipulacja kręgosłupa może obniżać ich wrażliwość w mięśniach wokół kręgosłupa (Ruiz-Sáez et al. 2007).

O tym czy manipulację kręgosłupa musimy zastosować, żeby osiągnąć korzyści, pisałem we wpisie Manipulacja kręgosłupa — czy musi być specyficzna? Z kolei stosując manipulację szyi warto przeprowadzić badanie neurologiczne w celu zidentyfikowania potencjalnych problemów z tętnicą szyjną/kręgową, o czym przeczytasz we wpisie Manipulacja szyi a udar — czy niebezpieczeństwo jest realne?

Uwalnianie punktów spustowych

W niedawno opublikowanej meta-analizie wywnioskowano, że techniki terapii manualnej ukierunkowanej na mięśnie, szczególnie te wykorzystywane w terapii punktów spustowych, skutecznie zmniejszają wrażliwość na ból (Gay et al. 2013; Cagnie et al. 2015). Co ciekawe uważano niegdyś, że aby osiągnąć efekt w postaci dezaktywacji punktu spustowego ucisk musiał powodować niedokrwienie, jednak doświadczenie kliniczne i natura punktów spustowych wskazują, że nie jest to konieczne (Simons 2002).

Hou i wsp. (2002) wykazali, że ucisk o niskim nasileniu nieprzekraczający progu bólu wykonywany przez 90 sekund jest tak samo skuteczny w redukcji wrażliwości bólowej punktu spustowego jak 30-sekundowy ucisk o wysokim nasileniu (Hou et al. 2002). Procedurę zatem należy wybrać biorąc pod uwagę poszczególne mięśnie, mechanizm sensytyzacji u danego pacjenta, stopień podrażnienia tkanki oraz preferencje i tolerancję pacjenta.

Rozciąganie i Technika Energizacji Mięśniowej (MET)

Protokołów rozciągania mięśni jest wiele. Możemy to zrobić w sposób pasywny, czyli nieangażujący pacjenta lub w sposób aktywny, gdzie pacjent czynnie rozciąga mięsień. Kolejnymi metodami, jakie możemy wykorzystać są spray and stretch czy też poizometryczna relaksacja, na przykład Techniki Energizacji Mięśniowej (MET, ang. Muscle Energy Technique) (Lewit 1999). Techniki te różnią się od siebie intensywnością, zaangażowaniem pacjenta i włączeniem do pracy mięśnia. 

Technika napięcia-przeciwnapięcia 

Technika napięcia-przeciwnapięcia (SCS, ang. Strain counterstrain) to technika rozluźniania pozycyjnego. Charakteryzuje ją pośrednie działanie, które można uzyskać w wyniku ułożenia stawu w sposób, w którym łatwiej o rozluźnienie mięśni, powięzi i elementów stawu. Jones zdefiniował SCS jako:

Pasywna procedura pozycyjna, w której ciało układane jest w pozycji największego komfortu, przez co następuje złagodzenie bólu spowodowane zmniejszeniem i przerwaniem nieprawidłowej aktywności proprioceptywnej (…).

Jones 1995

Terapia nerwowo-mięśniowa

Terapia nerwowo mięśniowa (NMT, ang. Neuromuscular Therapy) wykorzystuje manualny nacisk lub ruch przesuwania palcem, kciukiem lub łokciem na tkance miękkiej. Argumentem dla wykorzystywania tej techniki jest potencjalna rola powięzi w rozwijaniu się i utrzymywaniu punktów spustowych. 

Zastosowanie NMT w przypadku punktów spustowych może oddziaływać na tkankę w sposób mechaniczny, co obniży poziom lepkości kwasu hialuronowego i zmniejszy napięcie mięśniowo-powięziowe, przywracając w konsekwencji zgrubiałej tkance zdolność prawidłowego ślizgania się po leżących pod nią mięśniach (Stecco et al. 2013). Wstępne badania wskazują, że NMT może zwiększać zakres ruchu i zmniejszać wrażliwość na ból w przypadku utajonych punktów spustowych (Ibanez-Garcia, n.d.).

Masaż głęboki i inne techniki masażu

Masaż głęboki to praktyka często stosowana na początku dwudziestego wieku. W badaniach wykazano, że dzięki zastosowaniu 10 sesji masażu głębokiego w miejscach, które na dzień dzisiejszy odpowiadają cechom klinicznym punktów spustowych, tkliwość i napięcie w punktach zwiększonego bólu ustąpiły (Danneskiold-Samsøe, Christiansen, and Bach Andersen 1986). Technika ta różni się od tej opisanej przez Cyriaxa, w której to masaż wykonuje się poprzecznie do ułożenia włókien mięśniowych. Co ciekawe istnieje badanie, zgodnie z którym technika Cyriaxa w podobny sposób do uwalniania punktów spustowych zmniejszyła wrażliwość na ból tak w punktach utajonych, jak i aktywnych (Fernández-de-las-Peñas et al. 2006).

Ćwiczenia terapeutyczne

W terapii zespołu bólu mięśniowo-szkieletowego i dysfunkcji mięśni, ćwiczenia terapeutyczne mają na celu poprawę sprawności mięśnia poprzez lepszą wydajność układu nerwowego, większą siłę, moc i wytrzymałość mięśniową, jak również elastyczność. W tym celu korzystne może być wprowadzenie:

Fizykoterapia

Łatwodostępne dodatkowe metody terapeutyczne, takie jak terapia ciepłem, krioterapia, ultradźwięki, przezskórna elektrostymulacja nerwowa, elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa i biofeedback mogą wspomóc leczenie pacjentów z zespołem bólu mięśniowo-szkieletowego i punktami spustowymi. Ważne jest jednak, aby nie stosować ich jako jedynej formy terapii, a jedynie w połączeniu z pozostałymi interwencjami, jak również programem domowym. 

Podsumowanie

punkty spustowe ból głowy

Ból mięśni to problem bardzo dokuczliwy i niesamowicie powszechny, szczególnie w praktyce fizjoterapeuty. Punkty spustowe mogę być powodem lub czynnikiem nasilającym objawy w wielu przypadkach bólu mięśniowego i w innych dolegliwościach, takich jak bóle głowy, migrena, ból szyi, ból dolnego odcinka kręgosłupa i wielu innych. Mimo to bardzo często nie bierze się ich pod uwagę w diagnostyce różnicowej, być może z uwagi na ich nie do końca wyjaśnioną etiologię. Jakkolwiek nie można zaprzeczyć ich istnieniu, a tym samym ignorować, przez co potencjalnie pozbawiać niektóre osoby jedynej możliwości uwolnienia się od dokuczliwego bólu. 

Literatura

Cagnie, Barbara, Birgit Castelein, Flore Pollie, Lieselotte Steelant, Hanne Verhoeyen, and Ann Cools. 2015. “Evidence for the Use of Ischemic Compression and Dry Needling in the Management of Trigger Points of the Upper Trapezius in Patients with Neck Pain.” American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. https://doi.org/10.1097/phm.0000000000000266.

Danneskiold-Samsøe, B., E. Christiansen, and R. Bach Andersen. 1986. “Myofascial Pain and the Role of Myoglobin.” Scandinavian Journal of Rheumatology 15 (2): 174–78.

Dunning, James, Raymond Butts, Firas Mourad, Ian Young, Sean Flannagan, and Thomas Perreault. 2014. “Dry Needling: A Literature Review with Implications for Clinical Practice Guidelines.” The Physical Therapy Review 19 (4): 252–65.

Fernández-de-las-Peñas, César, Cristina Alonso-Blanco, Josué Fernández-Carnero, and Juan Carlos Miangolarra-Page. 2006. “The Immediate Effect of Ischemic Compression Technique and Transverse Friction Massage on Tenderness of Active and Latent Myofascial Trigger Points: A Pilot Study.” Journal of Bodywork and Movement Therapies. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2005.05.003.

Finnegan, Michelle. 2018. Travell, Simons & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Wolters Kluwer Health.

Gay, Charles W., Meryl J. Alappattu, Rogelio A. Coronado, Maggie E. Horn, and Mark D. Bishop. 2013. “Effect of a Single Session of Muscle-Biased Therapy on Pain Sensitivity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” Journal of Pain Research 6 (February): 7–22.

Häuser, Winfried, and Mary-Ann Fitzcharles. 2018. “Facts and Myths Pertaining to Fibromyalgia.” Dialogues in Clinical Neuroscience 20 (1): 53–62.

Hou, Chuen-Ru, Li-Chen Tsai, Kuang-Feng Cheng, Kao-Chi Chung, and Chang-Zern Hong. 2002. “Immediate Effects of Various Physical Therapeutic Modalities on Cervical Myofascial Pain and Trigger-Point Sensitivity.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 83 (10): 1406–14.

Ibanez-Garcia. n.d. “… D, Atienza-Meseguer A, Planella-Abella S, et Al. Changes in Masseter Muscle Trigger Points Following Strain-Counterstrain or Neuro-Muscular Technique.” Journal of Bodywork and Movement Therapies.

Jones LH, Kusunose R, Goering E. Jones strain-counterstrain, Inc.; 1995.

Juhan, Deane. 1987. “Job’s Body. Barrytown.” NY: Station Hill Press.

Kietrys, David M., Kerstin M. Palombaro, Erica Azzaretto, Richard Hubler, Bret Schaller, J. Mathew Schlussel, and Mary Tucker. 2013. “Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 43 (9): 620–34.

Lewit, Karel. 1999. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Butterworth-Heinemann Medical.

Mps, Jan Dommerholt Pt, and Cesar Fernandez de las Penas. 2013. Trigger Point Dry Needling: An Evidence and Clinical-Based Approach. Elsevier Health Sciences.

Niel-Asher, Simeon. 2008. The Concise Book of Trigger Points. Lotus Publishing.

Page, Phil, Clare C. Frank, and Robert Lardner. 2010. “Assessment and Treatment of Muscle Imbalance.” https://doi.org/10.5040/9781718211445.

Peñas, César Fernández de las, Mónica Sohrbeck Campo, Josué Fernández Carnero, and Juan Carlos Miangolarra Page. 2005. “Manual Therapies in Myofascial Trigger Point Treatment: A Systematic Review.” Journal of Bodywork and Movement Therapies 9 (1): 27–34.

Putz-Anderson, Vern. 1988. Cumulative Trauma Disorders: A Manual for Musculoskeletal Diseases of the Upper Limbs. Taylor & Francis.

Richter, Philipp, and Eric Hebgen. 2008. “Triggerpoints and Muscle Chains in Osteopathy.” https://doi.org/10.1055/b-005-148920.

Ruiz-Sáez, Mariana, César Fernández-de-las-Peñas, Cleofás Rodríguez Blanco, Raquel Martínez-Segura, and Rafael García-León. 2007. “Changes in Pressure Pain Sensitivity in Latent Myofascial Trigger Points in the Upper Trapezius Muscle after a Cervical Spine Manipulation in Pain-Free Subjects.” Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 30 (8): 578–83.

Simons, David G. 2002. “Understanding Effective Treatments of Myofascial Trigger Points.” Journal of Bodywork and Movement Therapies 6 (2): 81–88.

Simons, David G., Janet G. Travell, and Lois S. Simons. 1999. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: Upper Half of Body. Lippincott Williams & Wilkins.

Stecco, Antonio, Marco Gesi, Carla Stecco, and Robert Stern. 2013. “Fascial Components of the Myofascial Pain Syndrome.” Current Pain and Headache Reports 17 (8): 352.

Stieven, Fábio Franciscatto, Giovanni Esteves Ferreira, Matheus Wiebusch, Francisco Xavier de Araújo, Luis Henrique Telles da Rosa, and Marcelo Faria Silva. 2020. “Dry Needling Combined With Guideline-Based Physical Therapy Provides No Added Benefit in the Management of Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Trial.” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2020.9389.

ból punkty spustowe