Rehabilitacja ACL – jakie ćwiczenia na mięśnie kulszowo-goleniowe?

Osłabienie mięśni kulszowo-goleniowych jest największym problemem w rehabilitacji ACL u osób z przeszczepem ścięgna ze wspomnianych mięśni. Niemniej jednak jest również dość sporym problemem u osób po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego z użyciem więzadła rzepki. Jakkolwiek nacisk na wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda w rehabilitacji może przyćmić konieczność wzmacniania mięśni kulszowo-goleniowych. 

Szacowany czas czytania: 9 minut

We wczesnym etapie rehabilitacji po operacji rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, jak również w okresie powrotu do uprawianego sportu obserwuje się znaczne deficyty w funkcji mięśni kulszowo-goleniowych (Cristiani et al. 2019).

Deficyty w sile zginaczy kolana i prostowników biodra mogą z kolei prowadzić do ryzyka urazu podczas powrotu do uprawiania sportu. Ze względu na to wydaje się, że w rehabilitacji po rekonstrukcji ACL trzeba stale brać pod uwagę tylny łańcuch mięśniowo-powięziowy. 

W artykule opublikowanym w 2021 roku (Buckthorpe et al. 2021) postanowiono przeanalizować istotne zmiany, jakie zachodzą w mięśniach kulszowo-goleniowych po rekonstrukcji ACL. Autorzy zastanowili się ponadto, jaki zmiany te mają wpływ na programy rehabilitacji oraz stworzyli rekomendacje, które pomogą klinicystom wykorzystać tę w wiedzę w rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Zalecenia w rehabilitacji ACL odnośnie mięśni kulszowo-goleniowych – przegląd naukowy

Autorzy wykonali przegląd 217 artykułów dotyczących różnych zagadnień z obszaru rekonstrukcji ACL, urazów mięśni kulszowo-goleniowych, a także kończyny dolnej. 

Przegląd ten stanowić może przykładowy szablon rehabilitacji ACL. Zawiera przykład okresowej progresji poprzez ćwiczenia oraz przedstawia wyniki z różnych badań o zróżnicowanej jakości dowodów naukowych. 

Wyniki przeglądu

Deficyty w sile zginaczy stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego są zazwyczaj bardziej widoczne, jeżeli mięśnie te są w skróconej pozycji. Z uwagi na to, że mięśnie kulszowo-goleniowe to mięśnie dwustawowe, to w maksymalnie skróconej pozycji znajdują się w momencie, gdy staw biodrowy jest w wyproście a staw kolanowy w zgięciu (Baumgart et al. 2018).

W 6 miesiącu rehabilitacji po operacji ACL, u 67 % pacjentów z przeszczepem z więzadła rzepki wskaźnik symetrii w funkcji zginaczy kolana w kończynach wynosił średnio > 90 %. Natomiast taki sam wskaźnik symetrii uzyskało tylko 46 % pacjentów z przeszczepem z mięśni kulszowo-goleniowych (Harput et al. 2015).

Wykorzystanie przeszczepu z mięśni kulszowo-goleniowych może powodować przewlekłą nerwowo-mięśniową inhibicję, a także utrzymujące się deficyty siły we wspomnianych mięśniach bardziej podczas aktywacji ekscentrycznej niż koncentrycznej (Opar et al. 2015).

Co więcej, wydaje się, że po rekonstrukcji ACL z użyciem ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych, następuje proksymalna migracja połączenia mięśniowego i ścięgnistego mięśnia półścięgnistego, którego zrośnięcie się może potrwać nawet 18 miesięcy. Ponadto może on nigdy w pełni nie odrosnąć nawet u 50 % pacjentów (Tengman et al. 2014). 

Wyniki badań sugerują, że trenując z mięśniami w wydłużonych pozycjach możemy osiągnąć podobną poprawę siły, jak również zmiany architektury mięśnia jak w przypadku treningu ekscentrycznego. Wskazuje to tym samym na potencjalną użyteczność treningu mięśni kulszowo-goleniowych w wydłużonych pozycjach w rehabilitacji ACL (Bourne et al. 2017). 

Uważa się, że ćwiczenia mięśni kulszowo-goleniowych wykonywane ze zgięciem w stawie biodrowym w większym stopniu przypominają funkcjonalne wymogi nakładane na te mięśnie podczas lokomocji.

W trakcie okresu przeniesienia podczas sprintu wewnętrzne momenty siły w stawie biodrowym są dwukrotnie większe niż w kolanie. Ta sytuacja sugeruje potrzebę proksymalnego wzmacniania i koordynacji biodra, miednicy i tułowia. To w konsekwencji pomoże upewnić się, że zachowana jest odpowiednia relacji długość-napięcie w mięśniach (Mendiguchia, Alentorn-Geli, and Brughelli 2012).

Ograniczenia

Artykuł ten służy jedynie jako uogólniony przegląd. Brakuje mu niestety usystematyzowanego podejścia do wyboru badań oraz nie ma mocy statystycznej. Mimo że jest to publikacja bogata w wiele informacji, to przedstawia dowody o niskiej jakości. Nie została ona również stworzona, aby służyć jako wytyczne praktyki klinicznej lub daleko idąca aktualizacja dotychczasowej wiedzy.

Ćwiczenia na mięśnie kulszowo-goleniowe w rehabilitacji ACL

Należy pamiętać, że funkcjonalne wzmacnianie mięśni kulszowo-goleniowych powinno być kluczowym elementem w rehabilitacji ACL, szczególnie u osób z przeszczepem z tych mięśni.

Uzyskawszy tytuł „mięśniowego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego”, napięcie mięśni kulszowo-goleniowych przyczynia się do stabilności kolana przeciwdziałając przemieszczeniu przedniemu i nadmiernej rotacji kości piszczelowej (Shin, Chaudhari, and Andriacchi 2011). 

Połączona rola mięśni kulszowo-goleniowych jako prostowników biodra i zginaczy kolana oraz potrzeba szybkiej ekscentrycznej siły w wydłużonych pozycjach w trakcie sprintu i funkcjonalnych aktywności powinna pomóc klinicystom w tworzeniu programu rehabilitacji po rekonstrukcji ACL, a następnie progresji ćwiczeń na mięśnie kulszowo-goleniowe. 

Za kryteria podziału ćwiczeń na mięśnie kulszowo-goleniowe obrać można kilka cech. Będą nimi na przykład główny rodzaj skurczu, szybkość skurczu, długość mięśni i ustawienie kątowe zarówno stawu kolanowego jak i stawów sąsiadujących.

Przykłady ćwiczeni w rehabilitacji po rekonstrukcji ACL

Ćwiczenia w skróconej pozycji mięśni mogą być lepsze w trakcie wczesnego okresu po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Przykładem mogą być prone leg curl, standing leg curl i mostek.

W późniejszym czasie opad nordycki może być ćwiczeniem w skróconej pozycji mięśnia ukierunkowanym na maksymalną pracę ekscentryczną.

Ćwiczenia w wydłużonej pozycji mięśni, które wprowadzają ruch zawiasowy stawu biodrowego (hip hinge), np. rzymski martwy ciąg, wyprost pleców 45 stopni i kettlebell swing, mają większy wpływ na włókna proksymalne mięśni kulszowo-goleniowych.

Ćwiczenia w wydłużonej pozycji mięśnia obejmujące wyprost w stawie biodrowym i wyprost w stawie kolanowym, takie jak mostek z wyprostowanymi nogami i uginanie podudzi w pozycji siedzącej (seated leg curl) mają potencjał poprawy długości pęczków mięśniowych i przyczyniania się do poprawy pracy ekscentrycznej.

Sprint to prawdopodobnie najskuteczniejsze ćwiczenia na mięśnie kulszowo-goleniowe. Aktywność ta wprowadza gwałtowne prędkości kątowe i wysokie wymagania zarówno dla wyprostu w stawie biodrowym, jak i zgięcia w stawie kolanowym. Ponadto w największym stopniu przenosi się na wyniki sportowe u lekkoatletów.

Co więcej, zaobserwowano dwukrotny wzrost aktywacji mięśni kulszowo-goleniowych w trakcie sprintu o prędkości 7 m/s i 9 m/s, co dalej wskazuje, że dla specyficznych adaptacji tych mięśni potrzebna jest maksymalna prędkość sprintu.

Podsumowanie

Podsumowując wzmacnianie mięśni kulszowo-goleniowych w rehabilitacji ACL to konieczność. Ponadto powinno być odpowiednio dostosowane i dokładnie zaplanowane. Ćwiczenia powinny obejmować pracę w wydłużonej pozycji mięśni, a po pewnym czasie zwiększoną intensywność i prędkość.

W planach rehabilitacji ACL uwzględnić należy różnorodne ćwiczenia na mięśnie kulszowo-goleniowe, jak również bieg z dużą prędkością w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa ponownego urazu, a także zoptymalizowania wyników w okresie powrotu do uprawianego sportu.

Literatura

Baumgart, Christian, Wouter Welling, Matthias W. Hoppe, Jürgen Freiwald, and Alli Gokeler. 2018. “Angle-Specific Analysis of Isokinetic. Quadriceps and Hamstring Torques and Ratios in Patients after ACL-Reconstruction.” BMC. Sports Science, Medicine and Rehabilitation 10 (December): 23.

Bourne, Matthew N., Steven J. Duhig, Ryan G. Timmins, Morgan D. Williams, David A. Opar, Aiman Al Najjar, Graham K. Kerr, and Anthony J. Shield. 2017. “Impact of the Nordic Hamstring and Hip Extension Exercises on Hamstring Architecture and Morphology. Implications for Injury Prevention.” British Journal of Sports Medicine 51 (5): 469–77.

Buckthorpe, Matthew, Furio Danelon, Giovanni La Rosa, Gianni Nanni, Matthew Stride, and Francesco Della Villa. 2021. “Recommendations for Hamstring Function Recovery After ACL Reconstruction.” Sports Medicine  51 (4): 607–24.

Cristiani, Riccardo, Christina Mikkelsen, Magnus Forssblad, Björn Engström, and Anders Stålman. 2019. “Only One Patient out of Five Achieves Symmetrical Knee Function. 6 Months after Primary Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.”. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. Official Journal of the ESSKA 27 (11): 3461–70.

Harput, Gulcan, H. Erkan Kilinc, Hamza Ozer, Gul Baltaci, and Carl G. Mattacola. 2015. “Quadriceps and Hamstring Strength Recovery During. Early Neuromuscular Rehabilitation After ACL Hamstring-Tendon Autograft Reconstruction.” Journal of Sport Rehabilitation 24 (4): 398–404.

Mendiguchia, Jurdan, Eduard Alentorn-Geli, and Matt Brughelli. 2012. “Hamstring Strain Injuries: Are We Heading in the Right Direction?” British Journal of Sports Medicine 46 (2): 81–85.

Opar, David A., Morgan D. Williams, Ryan G. Timmins, Jack Hickey, Steven J. Duhig, and Anthony J. Shield. 2015. “Eccentric Hamstring Strength and Hamstring Injury Risk in Australian Footballers.” Medicine and Science in Sports and Exercise 47 (4): 857–65.

Shin, Choongsoo S., Ajit M. Chaudhari, and Thomas P. Andriacchi. 2011. “Valgus plus Internal Rotation Moments Increase. Anterior Cruciate Ligament Strain More than Either Alone.” Medicine and Science in Sports and Exercise 43 (8): 1484–91.

Tengman, E., L. Brax Olofsson, A. K. Stensdotter, K. G. Nilsson, and C. K. Häger. 2014. “Anterior Cruciate Ligament Injury after More than 20 Years. II. Concentric and Eccentric Knee Muscle Strength.” Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 24 (6): e501–9.