Udar mózgu często prowadzi do trwałej niepełnosprawności, stanowiąc jedno z głównych wyzwań medycznych dzisiejszych czasów, a wśród wielu komplikacji pojawiających się po udarze, spastyczność jest jedną z najbardziej uciążliwych, dotykając 25% do 43% pacjentów. 

Szacowany czas czytania: 10 minut

Spastyczność utrudnia nie tylko proces rehabilitacji, ale także codzienne funkcjonowanie. Mimo że występuje stosunkowo często, wciąż brakuje głębszego zrozumienia tego zaburzenia. Z uwagi na to konieczne jest opracowanie skuteczniejszych strategii w zakresie zapobiegania, diagnozowania i leczenia.

Spastyczność po udarze – natura zaburzenia

Jedną z pierwszych definicji spastyczności była ta zaproponowana przez Lance’a w 1980 roku:

Spastyczność to zaburzenie motoryczne, które oznacza wzmożone napięcie mięśniowe uzależnione od prędkości ruchu będące komponentą uszkodzenia górnego motoneuronu. Lance, 1980

W 2005 roku Pandyan zaproponował nową definicję, która prawdopodobnie najlepiej odzwierciedla naturę tego zaburzenia:

Zaburzenie kontroli czuciowo-ruchowej, którego przyczyną jest uszkodzenie górnego motoneuronu. Objawia się przerywaną lub utrzymującą się mimowolną aktywnością mięśni. Pandyan, 2005 

Z badań wynika, że udar w zwojach podstawy mózgu i torebce wewnętrznej najczęściej prowadzi do spastyczności.

Udar i uszkodzenie górnego motoneuronu – spastyczność jako jeden z elementów układanki

W definicji Lance’a czytamy również, że jest to komponenta uszkodzenia górnego motoneuronu. Co to oznacza? Spastyczność jest tylko jednym z kilku elementów, który będzie świadczyć o uszkodzeniu górnego motoneuronu. 

Objawy i symptomy uszkodzenie górnego motoneuronu dzielimy na oznaki pozytywne i oznaki negatywne. Słowo pozytywne i negatywne nie oznaczają, że coś jest dobre albo złe. Sugeruje jedynie, że pewne objawy są wygórowane, a inne zniesione.

Oznaki pozytywne uszkodzenia górnego motoneuronu po udarze to:

• Spastyczność
• Sztywność mięśniowa
• Wygórowane odruchy ścięgniste
• Obecność prymitywnych odruchów
• Klonus (stopotrząs)

Oznaki negatywne uszkodzenia górnego motoneuronu:

• Utrata siły mięśniowej
• Utrata kontroli motorycznej
• Utrata koordynacji

Wszystkie oznaki pozytywne prowadzą do nieprawidłowego ułożenia kończyn i dalszych, wynikających z tego konsekwencji, takich jak na przykład ból czy trudności w wykonywaniu codziennych czynności.

Częstość występowania spastyczności po udarze

Spastyczność pojawia się od 25% do 43% pacjentów w pierwszym roku po udarze mózgu. W literaturze naukowej można spotkać się z podziałem spastyczności na ostrą (<1 miesiąc po udarze), podostrą (między 1 a 6 miesiącem po udarze) i przewlekłą (>6 miesięcy po udarze).

W pierwszych 6 tygodniach po udarze spastyczność pojawia się u 4% do 27% pacjentów. Z kolei w ciągu pierwszych 3 miesięcy u 33% pacjentów występuje spastyczność KG, a częstość występowania wzrasta z czasem.

Spastyczność – prezentacja kliniczna

Spastyczność po udarze w największym stopniu dotyka stawy kończyny górnej – głównie łokieć (79% pacjentów), nadgarstek (66%), a także kończyny dolnej – kostka (66%). 

Najczęściej występującym wzorcem spastyczności kończyny górnej po udarze jest rotacja wewnętrzna i przywiedzenie barku połączone ze zgięciem w łokciu, nadgarstku i palcach. 

Z kolei w kończynach dolnych najczęściej obserwowanym wzorcem jest przywodzenie i wyprost kolana, a także stopa końsko-szpotawa.

Czy spastyczność po udarze można przewidzieć?

Czynniki, które mogą prognozować, czy po udarze rozwinie się spastyczność to między innymi:

• poważne osłabienie kończyn w części proksymalnej i dystalnej we wczesnym okresie po udarze,
• niski wskaźnik Barthel,
• deficyt sensoryczny,
• zakres uszkodzenia,
• lokalizacja udaru,
• choroby współistniejące.

We wczesnej fazie po udarze kluczowe jest zidentyfikowanie tych czynników. Dzięki temu można podjąć decyzję o leczeniu, minimalizując długoterminowe skutki spastyczności i zapewniając lepsze wyniki motoryczne i funkcjonalne.

Wpływ spastyczności na pacjenta

Spastyczność wpływa na pacjenta po udarze w sposób znaczący i wieloaspektowy. Obejmuje zarówno bezpośrednie skutki fizyczne, jak i szersze konsekwencje dla codziennego funkcjonowania i dobrostanu emocjonalnego. 

Po pierwsze spastyczność może prowadzić do bólu, który często jest wynikiem nadmiernej aktywności mięśniowej. Ból może być na tyle intensywny, że zakłóca normalne funkcjonowanie i aktywności życiowe pacjenta.

Kolejną konsekwencją wzmożonego napięcia jest sztywność, czyli utrata elastyczności tkanek budujących stawy. Sztywność jeszcze bardziej ogranicza zakres ruchu, utrudniając wykonanie nawet prostych czynności, takich jak chodzenie, jedzenie czy ubieranie się. 

Ponadto zwiększone osłabienie mięśni może prowadzić do zmniejszenia zdolności do samodzielnego poruszania się, co z kolei może skutkować zależnością od innych osób i urządzeń wspomagających.

Skutki spastyczności wykraczają poza fizyczne ograniczenia, wpływając również na jakość życia pacjentów i ich opiekunów. Codzienne wyzwania związane z leczeniem spastyczności i jej skutkami mogą prowadzić do frustracji, depresji i izolacji społecznej, zarówno dla osób cierpiących na tę dolegliwość, jak i dla ich bliskich, którzy często biorą na siebie ciężar opieki.

Metody oceny i monitorowania spastyczności

Pierwszym etapem oceny spastyczności po udarze jest badanie kliniczne. Zaliczamy do niego ocenę kontroli postawy kończyny, badanie pasywnego i aktywnego zakresu ruchu stawów, dobrowolnego skurczu mięśni, odruchów ścięgnistych, a także badanie czucia. 

Dodatkowo opracowano i zatwierdzono skale, aby pomóc w dokumentacji i monitorowaniu spastyczności. Najczęściej stosowane skale to skala Ashworth, zmodyfikowana skala Ashworth i zmodyfikowana skala Tardieu.

Skala Ashworth

To 5-stopniowa skala oceniająca poziom oporu dla ruchu pasywnego. 

1	Brak wzrostu napięcia mięśniowego
2	Nieznaczne podwyższenie napięcia mięśniowego
3	Wyraźny wzrost napięcia mięśniowego, ale zaburzona część ciała wciąż poddaje się w łatwy sposób poruszaniu
4	Znaczący wzrost napięcia, ruch pasywny jest trudny do wykonania
5	Zaburzona część ciała usztywniona w pozycji zgięcia lub wyprostu

Zaznaczając w dokumentacji 0 w skali Ashworth jesteśmy w stanie opisać stan obniżonego napięcia (wiotkości).   

Zmodyfikowana Skala Ashwortha (MAS) 

Również mierzy poziom oporu dla ruchu pasywnego.

0	Brak wzrostu napięcia mięśniowego
1	Nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego objawiający się zatrzymaniem lub minimalnym oporem na końcu zakresu ruchu, gdy dotknięta część jest poruszana w zgięciu lub wyprości
1+	Nieznaczny wzrost napięcia mięśniowego objawiający się zatrzymaniem, po którym następuje minimalny opór przez pozostałą część (mniej niż połowę) zakresu ruchu
2	Bardziej wyraźny wzrost napięcia mięśniowego przez większość zakresu ruchu, ale dotknięta część łatwo poddaje się poruszaniu
3	Znaczny wzrost napięcia mięśniowego, ruch pasywny trudny do wykonania
4	Zaburzona część ciała usztywniona w zgięciu lub wyprostu

W przeciwieństwie do skali Ashworth, w zmodyfikowanej skali Ashworth nie ma możliwości opisania stanu wiotkości.

Zmodyfikowana Skala Tardieu

Zmodyfikowana skala Tardieu mierzy szybkości skurczu i ocenia reakcję mięśni. 

Szybkości skurczu wywołanego przez badającego można podzielić na:

1) powolny skurcz (stosowany podczas badania ruchomości biernej w stawach); 

2) skurcz z szybkością opadania kończyny pod wpływem siły grawitacji; 

3) możliwie najszybszy ruch bierny, szybszy od opadania pod wpływem grawitacji. 

Część dotycząca reakcji mięśni w zmodyfikowanej Skali Tardieu wyróżnia: 

1) brak oporu; 

2) nieznaczny opór, reakcja nieuchwytna; 

3) wyraźna reakcja po zwolnieniu nacisku;

4) wyczerpujące się klonusy (mniej niż 10/s); 

5) niewyczerpujące się klonusy (więcej niż 10/s).

Pacjenta po udarze, u którego występuje spastyczność należy również ocenić po kątem funkcjonalnym. W tym celu wykorzystać można wiele skal i testów, z którymi możesz zapoznać się w tym artykule – Testy kliniczne i skale funkcjonalne w rehabilitacji po udarze.

Metody leczenia spastyczności

Leczenie spastyczności stanowi duże wyzwanie i wymaga współpracy wielu specjalistów. Do kluczowych interwencji terapeutycznych zaliczamy fizjoterapię, fizykoterapię, terapię zajęciową, leczenie farmakologiczne, a w niektórych sytuacjach leczenie chirurgiczne.

Fizjoterapia

Celem interwencji zmniejszających spastyczność z zakresu fizjoterapii jest zwiększenie lub utrzymanie rozciągliwości tkanek miękkich oraz wzmocnienie mięśni, a co za tym idzie normalizacja napięcia mięśniowego i zmniejszenie bólu.

Fizjoterapeuci mogą stosować szereg technik z zakresu terapii manualnej oraz wprowadzić trening siłowy, obejmujący różne typy skurczu mięśniowego. Dodatkowo wykorzystuje się różne zabiegi, takie jak na przykład terapia falą uderzeniową.

Elektrostymulacja

Efekty stymulacji elektrycznej TENS (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów) są niejednoznaczne. 

Z kolei terapia NMES (nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna) może być uzasadniona w celu tymczasowej poprawy spastyczności (w połączeniu z innymi terapiami niefarmakologicznymi), ale jest nieskuteczna w poprawie funkcjonalnego użycia ręki. 

Ortezy, szyny, łuski

W przypadku spastyczności po udarze rola sprzętu wspomagającego jest wciąż kontrowersyjnym tematem. Więcej na temat stosowanie ortez, łusek i szyn w terapii przykurczów i spastyczności przeczytasz w tym artykule Przykurcze – czy stosować łuski u pacjentów neurologicznych?

Leczenie farmakologiczne

Leki doustne stosowanie w przypadku spastyczności mają na celu zmniejszenie napięcia mięśniowego, działając na ośrodkowy układ nerwowy lub bezpośrednio na mięśnie. Niestety mają one ograniczony wpływ na zmniejszenie ogólnej spastyczności i dystonii, co więcej mogą mieć działania niepożądane i powodować osłabienie lub zmęczenie. Często stosowane środki to: baklofen, klonazepam, diazepam, gabapentyna, tyzanidyna i dantrolen.

Niegdyś stosowano zastrzyki z fenolu lub alkoholu, jednak zaniechano ich stosowania ze względu na poważne miejscowe działania niepożądane. Pompa baklofenowa jest skuteczna w zmniejszaniu uogólnionej spastyczności u pacjentów po udarze, którzy nie reagują dobrze na inne interwencje lub doświadczyli poważnych skutków niepożądanych innych metod leczenia.

Zastrzyki z toksyną botulinową są skuteczną metodą zmniejszania spastyczności. Mechanizm działania botoksu na mięśnie spastyczne obejmuje zmniejszenie współskurczu, zmniejszenie dystonii spastycznej, ułatwienie rozciągania, a także wydłużenie mięśnia. Niemniej jednak dla uzyskania lepszych efektów terapii należy po ostrzyknięciu wdrożyć fizjoterapię. Co więcej, ze względu na to, że jest to toksyna, to istnieją również pewne ograniczenia, jeśli chodzi o dawkę, jaką można zastosować.

Podsumowanie

Spastyczność po udarze to stan, który znacząco wpływa na życie pacjentów i wymaga kompleksowego leczenia. Diagnoza często rozpoczyna długi i złożony proces, w którym stosuje się różnorodne, czasami inwazyjne, metody terapeutyczne. Wśród nich kluczową rolę odgrywają precyzyjne wstrzyknięcia toksyny botulinowej, zmniejszające napięcie mięśniowe. Do innych fundamentalnych interwencji należy również rehabilitacja mająca na celu odzyskanie sprawności oraz techniki łagodzenia bólu, wszystkie skupiające się na poprawie funkcjonowania i jakości życia pacjentów.

Literatura

Stanescu, I., Dogaru, G., Bulboaca, A., Fodor, D., & Bulboaca, A. (2018). Spasticity in post-stroke patients: incidence and therapeutical approach. Balneo Research Journal, 9(4), 406-410.