Całkowite uszkodzenia stożka rotatorów stanowią jedno z najczęstszych źródeł bólu i dysfunkcji barku, szczególnie u osób w starszym wieku. Badanie z 10-letnią obserwacją przeprowadzone przez grupę MOON Shoulder Group dostarcza cennych informacji na temat skuteczności leczenia nieoperacyjnego oraz czynników wpływających na decyzję o interwencji chirurgicznej. Poniżej znajdziesz szczegółowe omówienie wyników, wnioski oraz praktyczne wskazówki dla fizjoterapeutów.

Estimated reading time: 6 minut

Spis treści artykułu

Całościowe uszkodzenie stożka rotatorów

Stożek rotatorów to grupa czterech ścięgien i mięśni (m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, m. podłopatkowy), które otaczają głowę kości ramiennej. Grupa ta stabilizuje staw barkowy oraz umożliwia ruchy w różnych płaszczyznach.

Kluczową rolą stożka rotatorów jest nie tylko kontrola dynamiczna ruchu barku. Przeciwdziała on także siłom działającym na staw podczas codziennych aktywności, takich jak podnoszenie przedmiotów czy sięganie nad głowę.

uszkodzenie stożka rotatorów

Uszkodzenia w obrębie stożka rotatorów mogą znacząco wpłynąć na funkcjonalność kończyny górnej, prowadząc do bólu barku, osłabienia siły mięśniowej oraz ograniczenia zakresu ruchu.

Co ciekawe, uszkodzenia całkowite stożka mogą być bezobjawowe. W przypadkach objawowych mogą prowadzić do znacznych ograniczeń funkcji. Jednym z dylematów klinicznych jest wybór między leczeniem nieoperacyjnym, takim jak fizjoterapia, a interwencją chirurgiczną.

Kto decyduje się na operację uszkodzenia stożka rotatorów i dlaczego?

Celem badania było określenie, jakie czynniki wpływają na decyzję o przeprowadzeniu operacji u pacjentów z objawowym, nieurazowym uszkodzeniem stożka rotatorów oraz ocena długoterminowej skuteczności leczenia nieoperacyjnego.

Do badania zakwalifikowano 452 pacjentów w wieku od 18 do 100 lat z objawowymi, nieurazowami całkowitymi uszkodzeniami stożka rotatorów. Wykluczono osoby z historią urazów, zapaleniem stawów, zamrożonym barkiem czy demencją.

Pacjenci uczestniczyli w programie fizjoterapii trwającym 6-12 tygodni i byli monitorowani przez 10 lat. Wybór leczenia operacyjnego definiowano jako niepowodzenie leczenia zachowawczego.

Liczba operacji całkowitego uszkodzenia stożka rotatorów

27% pacjentów (115 osób) zdecydowało się na operację w ciągu 10 lat. Spośród nich 56,5% zdecydowało się na nią w pierwszych 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

Efekty fizjoterapii u pacjentów bez operacji

U pacjentów, którzy zdecydowali się pozostać przy leczeniu zachowawczym, zauważono trwałą poprawę funkcji barku w PROMs (Patient-Reported Outcome Measures).

Program fizjoterapii obejmował specjalnie dobrane ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów, takie jak rotacja wewnętrzna i zewnętrzna ramienia z wykorzystaniem gumy oporowej, a także techniki mobilizacji stawu barkowego poprawiające jego zakres ruchu. Ponadto zastosowano trening propriocepcji oraz ćwiczenia funkcjonalne, takie jak symulowanie codziennych czynności.

Pacjenci otrzymali również materiały edukacyjne z zestawem ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu. Wyniki takie jak poziom bólu, zakres ruchu i jakość życia wykazywały znaczącą poprawę już po 12 tygodniach terapii. Co więcej, poprawa utrzymywała się na stabilnym poziomie przez cały okres 10 lat. Pacjenci zgłaszali wyraźną poprawę zdolności do wykonywania codziennych czynności, takich jak ubieranie się, przygotowywanie posiłków czy podnoszenie przedmiotów.

Skuteczność fizjoterapii

U ponad 70% pacjentów leczenie zachowawcze było skuteczne. Dodatkowo wyniki oceniane za pomocą narzędzi PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) nie pogorszyły się przez 10 lat.

Czynniki, mające wpływ na wybór leczenia chirurgicznego

Niskie oczekiwania pacjentów wobec fizjoterapii były głównym predyktorem wczesnych operacji uszkodzenia stożka rotatorów. Z kolei status ubezpieczeniowy i wysoki poziom aktywności fizycznej związane były z późną decyzją o operacji.

Wnioski

Badanie sugeruje, że edukacja pacjentów może odgrywać znaczną rolę w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Zmiana nastawienia pacjentów wobec skuteczności fizjoterapii może zmniejszyć liczbę operacji, szczególnie w pierwszych 6 miesiącach leczenia.

Wykazano także długoterminowe korzyści leczenia zachowawczego. Pozwala ono nie tylko uniknąć operacji, ale także zapewnia trwałą poprawę funkcji barku oraz zmniejszenie bólu i dyskomfortu w codziennych czynnościach. Wyniki PROMs pozostawały stabilne przez całe 10 lat, wskazując na długoterminową skuteczność.

Warto również wziąć pod uwagę czynniki, które mogą mieć duży wpływ na decyzję pacjenta dotyczącą wyboru leczenia. Jak wykazano w badaniu wysoki poziom aktywności i status odszkodowawczy powinny być brane pod uwagę przy planowaniu leczenia.

Choć wyniki są obiecujące, należy zauważyć, że istnieją pewnie ograniczenia. Na przykład brak MRI w późniejszych etapach obserwacji czy selekcja pacjentów skłonnych do unikania operacji, mogą wpływać na generalizację wyników. Jednakże szeroka grupa badana oraz długi okres obserwacji wzmacniają wiarygodność danych.

    Wskazówki praktyczne dla fizjoterapeutów

    Badanie pokazuje jak ważna u pacjentów z całkowitym uszkodzeniem stożka rotatorów jest edukacja. Wyjaśnij pacjentowi cele i potencjalne korzyści z fizjoterapii. Przedstaw realistyczne scenariusze poprawy funkcji barku. Co więcej, przy planowaniu terapii uwzględnij poziom aktywności pacjenta i jego oczekiwania przy planowaniu terapii.

    Regularne monitorowanie postępów i ocena funkcji i bólu pozwolą na szybkie dostosowanie programu rehabilitacji lub, gdy fizjoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, skierowanie pacjenta na konsultację z ortopedą.

      Podsumowanie

      Jako klinicyści musimy mieć większe zaufanie do rehabilitacji jako interwencji w przypadku nieurazowych uszkodzeń stożka rotatorów. Badanie dostarcza silnych dowodów na skuteczność fizjoterapii w leczeniu tego typu urazów i podkreśla znaczenie edukacji pacjentów. Indywidualizacja terapii oraz świadoma współpraca z pacjentem mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia i zmniejszenia liczby interwencji chirurgicznych.

      Literatura

      Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW. The Predictors of Surgery for Symptomatic, Atraumatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears Change Over Time: Ten-Year Outcomes of the MOON Shoulder Prospective Cohort. J Bone Joint Surg Am. 2024 Sep 4;106(17):1563-1572. doi: 10.2106/JBJS.23.00978. Epub 2024 Jul 9. PMID: 38980920; PMCID: PMC11593976.