W ciągu ostatnich dwóch dekad znacznie zmieniło się podejście do leczenia pacjentów po udarze, również w kontekście wczesnej rehabilitacji. Obecnie mamy do dyspozycji wiele interwencji, które przynoszą udokumentowane korzyść pacjentom po udarze. Najważniejszą zmianą jest sposób opieki na oddziale udarowym, który zamiast porady “trzeba odpoczywać” obejmuje współpracę pielęgniarek, terapeutów i lekarzy. 

Szacowany czas czytania: 5 minut

Czego dowiesz się z tego artykułu

Wczesna mobilizacja obejmuje rozpoczęcie wychodzenia z łóżka, przyjmowanie pozycji siedzącej, stanie i chodzenie zaraz po udarze. Wielu badaczy zauważa, że jest to ważny element pracy na oddziałach udarowych.

Problemem jest jednak to, że wczesna mobilizacja po udarze jest słabo opisana i zdefiniowana. W badaniu AVERT fazy III skupiono się na bardzo wczesnej mobilizacji, rozpoczynającej się w ciągu 24 godzin od wystąpienia udaru, jako kluczowy element opieki na oddziale udarowym.

Ryzyko bardzo wczesnej rehabilitacji

Bardzo wczesna mobilizacja obejmuje rozpoczęcie treningu siedzenia, stania i chodzenia po udarze w ciągu 24 godzin od wystąpienia incydentu naczyniowego. W tym celu stosuje się protokół kliniczny, który dostosowuje aktywność do ciężkości udaru.

wczesna-mobilizacja-po-udarze

Istnieją jednak uzasadnione obawy o potencjalnie szkodliwy wpływ bardzo wczesnej rehabilitacji po udarze. Są one związane zwłaszcza ze zmniejszonym przepływem krwi mózgowej spowodowanym przyjęciem pionowej pozycji zbyt wcześnie. 

Program AVERT – opis i cele

W związku z możliwymi komplikacjami wczesnej mobilizacji, profesor Julie Bernhardt z University of Melbourne rozpoczęła program pracy “A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Składał się on z trzech faz. Pierwszą z nich były badania obserwacyjne. Faza II obejmowała randomizowane badanie kontrolowane pod kątem bezpieczeństwa i wykonalności. Na końcu przeprowadzono główne międzynarodowe randomizowane badanie kontrolowane wieloośrodkowe (AVERT faza III), które opisuję w tym wpisie.

Głównym celem badania fazy III było zweryfikowanie skuteczności protokołu wprowadzania bardzo wczesnej mobilizacji po udarze; z rozpoczęciem częstej aktywności poza łóżkiem w ciągu 24 godzin od wystąpienia udaru, w porównaniu z “normalną opieką”.

Badanie AVERT było pragmatycznym, prospektywnym, równoległym, wieloośrodkowym, międzynarodowym, randomizowanym badaniem kontrolowanym z zaślepioną oceną wyników. Wzięło w nim udział 2104 pacjentów z 56 szpitali w pięciu krajach: Wielkiej Brytanii, Australii, Nowej Zelandii, Malezji i Singapurze.

Do badania kwalifikowano pacjentów z udarem ostrym (pierwszym lub kolejnym, niedokrwiennym lub krwotocznym), którzy zostali przyjęci na oddział w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. Leczenie aktywatorem plazminogenu tkankowego (rtPA) było dozwolone za zgodą lekarza. Kryteria wykluczenia obejmowały znaczną niepełnosprawność przed udarową, zapotrzebowanie na opiekę nie będącą wynikiem udaru lub poważne zagrożenia medyczne.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej albo tylko normalną opiekę, albo bardzo wczesną mobilizację w połączeniu z normalną opieką. Interwencję bardzo wczesnej mobilizacji rozpoczęto od razu po zrekrutowaniu do badania. Czas trwania wynosił 14 dni, lub do momentu, gdy pacjenta wypisano z oddziału udarowego (w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej).

Bardzo wczesna rehabilitacja po udarze nie zawsze jest korzystna

Wyniki badania pokazały, że mniej pacjentów w grupie bardzo wczesnej mobilizacji miało korzystny wynik niż w grupie normalnej opieki. Łącznie 480 (46%) pacjentów grupy bardzo wczesnej mobilizacji miało korzystny wynik w porównaniu z 525 (50%) w grupie normalnej opieki. Wyniki wskazują na istotną statystycznie różnicę między grupami.

Podsumowanie

Podsumowując, jest to największe randomizowane badanie tego rodzaju, które wymagało silnej współpracy między dyscyplinarnej. Większość pacjentów, którzy przeszli przez pierwszą wczesną mobilizację w ciągu 24 godzin od udaru mieli gorsze wyniki niż pacjenci z grupy zwykłej opieki. Autorzy badania zwrócili uwagę na to, że jak zwykle, opieka na oddziale udarowym różni się w zależności od miejsca. Dlatego też byłoby to zbyt dużym  uproszczeniem, aby po prostu doradzać zwykłą opiekę.

Wyniki AVERT stawiają kilka ważnych pytań badawczych. W szczególności:

  • Jakie są fizjologiczne i molekularne zmiany indukowane, które mogą być szkodliwe dla niektórych pacjentów?
  • Kogo powinniśmy kierować na wczesną mobilizację?
  • Jak najlepiej opisać kluczowe cechy wczesnej mobilizacji?

Te pytania są obecnie przedmiotem bardziej szczegółowej metaanalizy. Autorzy badania planują również przeprowadzić dalsze badanie w kierunku dawki-odpowiedzi (AVERT-DOSE). Celem jest zbadać wpływ częstotliwości i ilości rehabilitacji na skuteczność i bezpieczeństwo pacjentów.

Literatura

Langhorne P, Wu O, Rodgers H, Ashburn A, Bernhardt J. A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2017 Sep;21(54):1-120. doi: 10.3310/hta21540. PMID: 28967376; PMCID: PMC5641820.

udar