Najczęstsze zaburzenia w okresie podporu podczas chodu po udarze i ich możliwe przyczyny

Przeprowadzając analizę zaburzeń chodu pacjenta pomoże Ci znajomość charakterystycznych odchyleń od kinematyki prawidłowego chodu, które najczęściej pojawiają się po udarze mózgu. W poniższym artykule poznasz kilka problemów występujących często w okresie podporu, a także ich możliwe przyczyny. 

Szacowany czas czytania: 9 minut

Problem z analizą zaburzeń chodu po udarze 

Trafne zidentyfikowanie zaburzeń chodu po udarze możliwe jest jedynie dzięki doskonałej znajomości biomechaniki prawidłowego chodu. Co więcej, to jak będzie wyglądał chód pacjenta po udarze trudno jest przewidzieć. Jest to spowodowane kilkoma czynnikami. Po pierwsze, ewoluującym w czasie charakterem chodu uzależnionym od skutków zakłócenia pracy układu nerwowego. Po drugie, wtórnymi problemami, takimi jak skracanie się mięśni, a także złożoną aktywnością układu kontroli motorycznej. 

W trakcie analizy chodu niemniej ważne jest rozróżnienie, czy dane odstępstwo jest bezpośrednią konsekwencją problemu ruchowego, czy wynika z wyuczonej (lub adaptacyjnej) kompensacji danego problemu ruchowego. Na przykład działania mające na celu zwiększenie zdolności prostowników biodra do wytworzenia napięcia nie zwiększą zakresu wyprostu biodra na końcu okresu podporu, jeżeli skrócone mięśnie podeszwowe stopy będą uniemożliwiały pochylenie goleni w przód. Skuteczna interwencja będzie zależeć zatem od tego, czy trafnie rozróżnimy problem ruchowy od kompensacji.

Jakie zadania realizuje okres podporu?

W okresie podporu realizowane są dwa zadania – przejęcie ciężaru ciała i podpór jednonóż. Zadanie przejęcie ciężaru ciała realizowane w trakcie fazy initial contact i loading response. Natomiast podpór jednonóż to zadanie fazy mid stance i terminal stance. To właśnie na te fazy będziemy chcieli zwrócić uwagę obserwując okres podporu pacjenta. Każda z faz charakteryzuje się określoną aktywnością mięśniową i kątami utworzonymi w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym.

W skrócie w okresie podporu biodro znajduje się w lekkim zgięciu i wraz z kontynuacją podporu przechodzi do wyprostu. Na początku okresu podporu tułów zostaje przemieszczony dobocznie. W tym samym momencie następuje przywiedzenie stawu biodrowego i ewersja w stawie skokowym w kończynie podporowej. Dzięki temu ciężar ciała znajduje się niemalże nad stopą podporową podczas podporu jednonóż. Staw kolanowy w okresie podporu pozostaje względnie wyprostowany z wyjątkiem lekkiego zgięcia pojawiającego się w fazie initial contact i loading response (do 15 stopni). Staw skokowy natomiast przechodzi od pozycji neutralnej, poprzez zgięcie grzbietowe, aż do zgięcia podeszwowego.

Częste zaburzenia chodu w okresie podporu po udarze

Zmniejszony zakres wyprostu stawu biodrowego

Przejście do wyprostu w stawie biodrowym w trakcie okresu podporu pozwala na przeniesienie wyprostowanego tułowia nad nogą podporową. Konsekwencją niewystarczającego wyprostu biodra będzie skrócona długość kroku po stronie kontralateralnej. Dodatkowo pacjent może wykorzystywać strategię kompensacji polegającą na nadmiernej rotacji tułowia do przodu po stronie przeniesienia. Zmniejszenie zakresu wyprostu w stawie biodrowym pojawia się dość często u osób po udarze i może mieć kilka możliwych przyczyn.

Pierwszą przyczyną może być niezdolność mięśni prostowników uda do wygenerowania odpowiedniego momentu siły. To właśnie dostateczny moment siły pozwala na przyśpieszenie w przód i uzyskanie koniecznego wyprostu w stawie biodrowym w późnym okresie przeniesienia. Moment siły prostowników ograniczać mogą dodatkowo adaptacyjne skrócenie lub nadaktywność mięśni zginaczy stawu biodrowego.

Zdarza się również, że przyczyną tego odchylenia jest nieodpowiednia długość i aktywacja zginaczy podeszwowych stopy. Zwiększony moment zgięcia podeszwowego, mogący wynikać ze skrócenia lub nadaktywności zginaczy podeszwowych, potencjalnie może ograniczać zgięcie grzbietowe stopy. To z kolei będzie ograniczać zakres zgięcia stawu biodrowego w końcowej fazie okresu podporu.

Kolejna przyczyna wynikać może z braku lub ograniczonej aktywności ekscentrycznej zginaczy stawu biodrowego. W tym przypadku niezdolność do kontrolowania ruchu biodra kompensowana jest ograniczeniem zakresu ruchu w stawie biodrowym.

Możliwe jest także, że zakres wyprostu biodra jest mniejszy, ponieważ zginacze podeszwowe stopy nie są w stanie wygenerować wystarczająco wysokiej aktywności ekscentrycznej w celu kontroli przeniesienia ciała nad stopą. W konsekwencji pacjent przyjmuje strategię, w której masa ciała nie może przemieścić się zbyt daleko do przodu względem kostki i bioder. Sytuacja ta objawiać się będzie zmniejszonym zakresem wyprostu w stawie biodrowym.

Ostatnią, pośrednią przyczyną zmniejszonego wyprostu w biodrze, a także zwiększonego zakresu zgięcia grzbietowego w stopie może być zwiększony zakres zgięcia w kolanie, co omówimy w dalszej części.

Przeprost w stawie kolanowym

Wszystkie informacje o przyczynach i terapii zaburzenia chodu, jakim jest przeprost w stawie kolanowym w okresie podporu znajdziesz we wpisie „Przeprost kolana po udarze – przyczyny, analiza chodu i sposoby terapii”. 

Nadmierne zgięcie w stawie kolanowym

Jeżeli pacjent nie przyjmie strategii kompensacji, to zwiększony zakres zgięcia stawu kolanowego w fazie podporu może powodować spadek szczytowego momentu siły ipsilateralnych prostowników biodra, skrócenie długości kroku po stronie kontralateralnej i zmniejszenie zakresu przemieszczenia bioder do przodu nad nogą podporową.

Osoby w niedowładem połowicznym mogą nie być w stanie generować dostatecznego aktywnego napięcia w prostownikach kolana, gdy znajduje się ono w zakresie blisko pełnego wyprostu, szczególnie w pozycji stojącej. Odzwierciedla to prawdopodobnie cechę mięśni, jaką jest stosunek długości do napięcia w mięśniach. Cecha ta sprawia, że mięśnie są mniej zdolne do generowania skurczu, jeśli znajdują się w skróconej pozycji. Co więcej, może również wyjaśniać trudność w aktywacji mięśni stawu kolanowego w sytuacji, w której konieczna jest gwałtowna zmiana pomiędzy aktywnością zginaczy a prostowników. 

Kolejną potencjalną przyczyną może być zwiększone napięcie zginaczy kolana (mięśni kulszowo-goleniowych i mięśnia brzuchatego łydki) i/lub adaptacyjny przykurcz tkanki miękkiej zginaczy kolana. Jakkolwiek w przypadku braku informacji o długości ramienia dźwigni zginaczy kolana, to nie możemy być w 100 % pewni co do skutków ich nadmiernego napięcia. 

W fazie mid stance następuje skurcz ekscentryczny zginaczy podeszwowych stopy, aby zapobiec przemieszczeniu się podudzia do przodu. W sytuacji braku możliwości generowania wymaganego napięcia, przemieszczenie to będzie następować, dopóki pasywne struktury podeszwowej części stopy nie ograniczą tego ruchu. Jednak chcąc utrzymać środek ciężkości ciała nad płaszczyzną podporu, również udo nie może ulec przemieszczeniu w przód. W konsekwencji w kolanie nastąpi zgięcie.

Ograniczony zakres zgięcia podeszwowego w momencie oderwanie stopy od podłoża

Na końcu okresu podporu następuje gwałtowne zgięcie podeszwowe. Zgięcie to przyczynia się do „wypchnięcia” środka ciężkości ciała w przód i wydłużenia długości kroku po stronie kontralateralnej (przeciwnej). U niektórych pacjentów po udarze zaobserwowano zmniejszony zakres zgięcia podeszwowego w momencie oderwania stopy od podłoża.

Pierwszą z możliwych przyczyn może być niezdolność osób z niedowładem połowicznym do wygenerowania dostatecznego skurczu koncentrycznego w zginaczach podeszwowych, który pozwoliłby pokonać bezwładność ruchu reszty ciała. Nawet w przypadku odpowiedniej aktywacji, mięśnie ulec mogą wtórnej adaptacji. To z kolei zmniejszy ich zdolność generowania dużej siły w trakcie szybkich, koncentrycznych skurczów. 

Może zdarzyć się również, że gdy środek ciężkości ciała nie znajduje się wystarczająco z przodu stawu skokowego w momencie, gdy zginacze podeszwowe najmocniej się napinają, to ich aktywność może powodować przemieszczenie podudzia do tyłu, zamiast unieść piętę z podłoża. Aktywność ta uniemożliwia przeniesienie ciała do przodu nad nogą podporową. W wyniku tego pacjent przyjmuje strategię, w której nie napina zginaczy podeszwowych koncentrycznie przed oderwaniem stopy od podłoża.

Czy widoczne zaburzenie chodu po udarze może mieć kilka przyczyn?

Bardzo często zdarza się, że chód pacjenta jest wypadkową wielu zaburzeń pojawiających się po udarze. W takie sytuacji zadaniem fizjoterapeuty będzie testowanie każdej z hipotez dotyczącej przyczyny, aby w konsekwencji być w stanie podejmować uzasadnione decyzje kliniczne i zastosować odpowiednie interwencje. 

Literatura

Moseley, A., A. Wales, R. Herbert, K. Schurr, and S. Moore. 1993. “Observation and Analysis of Hemiplegic Gait: Stance Phase.” The Australian Journal of Physiotherapy 39 (4): 259–67.