Zespół bólu rzepkowo-udowego (kolano biegacza) – charakterystyka i fizjoterapia 

Zespół bólu rzepkowo-udowego (PFPS, kolano biegacza) to dość powszechna patologia u osób biegających (ale nie tylko), szczególnie u kobiet. Niestety wciąż brak jest porozumienia w kwestii tego, co jest przyczyną PFPS. Do czynników przyczyniających zalicza się przemęczenie i nadmierne obciążenie stawu rzepkowo-udowego. W tym artykule przyjrzymy się dokładniej tej patologii, jej objawom, testom, a także temu, jak powinna wyglądać fizjoterapia.

Szacowany czas czytania: 15 minut

W skrócie

• Zespół bólu rzepkowo-udowego jest powszechną przyczyną bólu kolana wokół lub pod rzepką, szczególnie u młodych dorosłych, a także dorosłych poniżej 60 roku życia.
• Głównym objawem zespołu bólu rzepkowo-udowego jest ból w obrębie przedniego przedziału kolana, który nasila się przy zgiętym kolanie w aktywnościach obciążających.
• Ból w trakcie przysiadu wykazuje największą czułość w badaniu podmiotowym w kierunku zespołu bólu rzepkowo-udowego.
• Terapia zespołu bólu-rzepkowo udowego obejmuje zarządzanie obciążeniem (odpowiednią ilość odpoczynku), leki przeciwzapalne, a także fizjoterapię ukierunkowaną na wzmacnianie mięśni kolana, biodra i tułowia oraz równowagę/propriocepcję.

Zespół bólu rzepkowo-udowego (kolano biegacza) – co to jest?

Zespół bólu rzepkowo-udowego to ból wokół lub pod rzepką. Jako główny objaw wskazano pogorszenie bólu przy wykonywaniu co najmniej jednej aktywności obciążającej rzepkę przy zgiętym kolanie (Crossley et al. 2016). 

Zespół bólu rzepkowo-udowego nazywa się również zespołem bólu przedniego przedziału kolana lub bardziej nieoficjalnie „kolano biegacza”. Co więcej, warto mieć na uwadze, że kolano biegacza to nie to samo co chondromalacja rzepki – patologia, w której obrazowanie wykazuje zmiękczenie chrząstki stawowej na tylnej powierzchni rzepki (Pihlajamäki et al. 2010). Zespół bólu rzepkowo-udowego natomiast nie ma związku z deficytami strukturalnymi.

Pośród aktywności przyczyniających się do bólu kolana w tym zespole wyróżniono bieganie, wychodzenie po schodach, skoki i oczywiście przysiady.

Anatomia stawu rzepkowo-udowego

Rzepka łączy się z kłykciami kości udowej poprzez powierzchnię rzepkową kości udowej i tylną powierzchnię rzepki. Powierzchnia rzepkowa kości udowej znajduje się po przedniej stronie końca dalszego kości udowej, utworzona jest poprzez połączenie kłykci, a następnie biegnie do tyłu przechodząc w dół międzykłykciowy.

Rzepka to kość o trójkątnym kształcie o proksymalnej łukowatej podstawie i wierzchołku skierowanym dystalnie. Jej powierzchnię stawową tworzy część wklęsła przyśrodkowa i boczna (większa) grubo pokryta tkanką chrzęstną szklistą, a także podzielona pionowo biegnącą wyniosłością.

Oprócz tego, przeglądając literaturę czasem spotkać się można z pojęciem odd facet. Ściśle mówiąc, jest to trzecia, mała powierzchnia stawowa, nieposiadająca tkanki chrzęstnej, która znajduje się przyśrodkowo od przyśrodkowej powierzchni stawowej rzepki.

Ponieważ rzepka to trzeszczka, to jest ciasno osadzona na kości udowej i utrzymywana w miejscu przez ścięgno mięśnia czworogłowego uda. Na dystalnej części rzepki, przedłużenie ścięgna mięśnia czworogłowego uda tworzy w centrum pasmo zwane więzadłem rzepki. Jest to mocne, grube więzadło mające swój początek na wierzchołku rzepki i rozciągające się do górnej powierzchni guzowatości kości piszczelowej.

Strukturami, które stabilizują staw rzepkowo-udowy są: ścięgno mięśnia czworogłowego uda, więzadło rzepki, mięsień obszerny przyśrodkowy skośny (VMO), więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe, więzadło rzepkowo-piszczelowe przyśrodkowe, troczek przyśrodkowy, troczek boczny, pasmo biodrowo-piszczelowe, a także więzadła rzepkowo-udowe.

Czynniki ryzyka zespołu bólu rzepkowo-udowego 

Pośród czynników ryzyka tej patologii wyróżniamy aktywności, takie jak bieganie, przysiady i wchodzenie i schodzenie po schodach, płeć żeńską, osłabiony mięsień czworogłowy uda (może prowadzić do niestabilności rzepki) (Glaviano et al. 2015; Boling et al. 2009; Lankhorst, Bierma-Zeinstra, and van Middelkoop 2013). Do zespołu bólu rzepkowo-udowego może prowadzić również niestabilność rzepki o innej etiologii, np. skręcenie kolana (Jeon, Seo, and Lee 2016). 

Co więcej, z bólem rzepkowo-udowym skorelowano również ewersję tyłostopia i pronację stawu skokowego (Barton et al. 2012) oraz koślawość kolan, która miałaby zwiększać siły boczne na rzepkę, a wskutek tego przyczyniać się do jej nieprawidłowego ślizgania się po kości udowej (Schmitz, Shultz, and Nguyen 2009). Jakkolwiek coraz więcej osób odchodzi od przekonania, że odstępstwo od „prawidłowej mechaniki/anatomii” może jednoznacznie wskazywać, że ruch jest dysfunkcyjny lub prowadził będzie do kontuzji.

O różnicach anatomicznych u człowieka przeczytasz w artykule „Anatomia człowieka to nie lego ani mebel z IKEA„.

Kinematyka i parametry czasowo przestrzenne u osób z bólem rzepkowo-udowym

W pewnym przeglądzie systematycznym (Bazett-Jones et al. 2022) postanowiono zbadać czy kinematyka i parametry czasowo-przestrzenne chodu u osób z bólem rzepkowo-udowym są inne niż u osób zdrowych oraz dowiedzieć się, czy zmiany w biomechanice powodują ból rzepkowo-udowy.

Ostatecznie wykazano, że osoby z bólem rzepkowo-udowym, w porównaniu do osób zdrowych, mają inne parametry czasowo-przestrzenne:

• Długość dwukroku jest krótsza.
• Mniejsza jest liczba kroków na minutę (kadencja).
• Prędkość chodu jest wolniejsza.

Różnią się również parametry kinematyczne, a dokładniej zwiększa się zakres opadania miednicy po stronie kontralateralnej i spada zakres zgięcia kolana. W badaniu nie odnotowano natomiast zmian kinetycznych w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej kolana.

Co więcej, u kobiet występują specyficzne różnice w parametrach kinematycznych, tj. zwiększone zgięcie w biodrze i ewersja w tylnej części stopy.

Ogólnie rzecz biorąc u osób z bólem rzepkowo-udowym obserwuje się spadek szczytowej wartości momentu prostowników kolana.

Nie wiadomo niestety, czy te cechy są obecne przed wystąpieniem bólu rzepkowo-udowego, czy pojawiają się w następstwie bólu jako strategia kompensacyjna.

Historia pacjenta/wywiad

Pacjent odczuwa ból wokół lub pod rzepką, a obciążanie w zgięciu kolan dodatkowo nasila ból. Pacjent może również zgłaszać, że ból pogarsza się lub kolano sztywnieje po długotrwałym siedzeniu ze zgiętym kolanem (Dixit et al. 2007).

Ważnymi informacjami w trakcie wywiadu będą również przebyte kontuzje lub operacje, poziom aktywności fizycznej na co dzień oraz niedawno wprowadzone zmiany w aktywnościach. Blokowanie kolana, czy też trzaskanie/klikanie w większości przypadków nie wskazują na zespół bólu rzepkowo-udowego.

Chociaż rzadziej, pacjenci mogą zgłaszać uczucie „uciekania kolana” spowodowane krótkotrwałymi epizodami utraty napięcia mięśniowego, którego przyczyną jest osłabienie lub ból mięśnia czworogłowego (Dixit et al. 2007).

Badanie fizykalne i testy

Jeśli zaobserwujemy duży obrzęk, zaczerwienienie i zmiany temperatury skóry, to objawy te mogą sugerować inne patologie, np. o podłożu zapalnym.

W pewnej metaanalizie ból w trakcie przysiadu wykazywał największą czułość w badaniu podmiotowym w kierunku zespołu bólu rzepkowo-udowego. Dodatkowo pozytywny test rota­cji rzepki (patel­lar tilt test) miał najwyższy wskaźnik prawdopodobieństwa zespołu bólu rzepkowo-udowego (Nunes et al. 2013). Kolejnym przydatnym testem może być test Clark’a.

Warto również poddać ocenie chód i postawę pacjenta, co może pomóc w wyłapaniu czynników, które mogą potencjalnie przyczyniać się do tej patologii. Zwróć uwagę na nadmierną lordozę lędźwiową, asymetryczne położenie stawów biodrowych, czy na przykład atrofię w mięśniu czworogłowym uda i mięśniach stopy.  

Z bólem rzepkowo-udowym powiązano również nadmierne napięcie mięśni kulszowo-goleniowych (White, Dolphin, and Dixon 2009). Warto zatem je przetestować, a o ich rozciąganiu opowiadam w filmach „Jak trwale i skutecznie rozciągać mięśnie kulszowo-goleniowe”.

Zespół bólu rzepkowo-udowego – fizjoterapia, ćwiczenia

Początkowo leczenie zespołu bólu rzepkowo-udowego powinno skupić się na złagodzeniu bólu. Na początku zaleca się więc względny odpoczynek i zimne okłady, jednak to fizjoterapia będzie kluczowym elementem leczenia w dalszym okresie trwania objawów.

Plan terapeutyczny należy stworzyć na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, a także indywidualnych potrzeb każdego pacjenta.

Ogólnie rzecz biorąc pacjenci wykonujący ćwiczenia uzyskują poprawę w nasileniu bólu zarówno w spoczynku, jak i w trakcie aktywności w kontekście krótko- i długoterminowym w porównaniu do tych, którzy nie ćwiczą (Heijden et al. 2013).

Ćwiczenia powinny skupić się na wzmacnianiu mięśni stawu kolanowego, stawu biodrowego i tułowia oraz dodatkowo na równowadze i propriocepcji. 

Na początku warto polecić pacjentowi jazdę na rowerku (jeśli nie występuje ból), przesuwanie piętą po podłożu w siadzie prostym/leżeniu tyłem i rozciąganie mięśni kończyny dolnej. Kolejnym etapem będzie wzmacnianie mięśni stawu kolanowego i biodrowego.

Wzmacnianie mięśni stawu kolanowego i biodrowego

Mięsień czworogłowy uda

Ścięgno mięśnia czworogłowego uda łączy kolano z jednym z najważniejszych mięśni dla jego funkcji – mięśniem czworogłowym, który kontroluje ilość siły wywieranej na rzepkę. Oznacza to, że jego wzmacnianie będzie mieć pozytywny wpływ zarówno na poziom bólu, jak i funkcjonalne aktywności (Barton et al. 2013; Heijden et al. 2013; Saad et al. 2018; Witvrouw et al. 2014).

Mięśnie pośladkowe

Coraz więcej badań wskazuje, że u osób z bólem rzepkowo-udowym (szczególnie u kobiet) występuje nadmierne przywiedzenia, jak i rotacja wewnętrzna w biodrze (Witvrouw et al. 2014). Mięśnie pośladkowe generują moment siły odwiedzenia i rotacji zewnętrznej z tego powodu ich wzmacnianie powiązano z poprawą w kontekście bólu i funkcji u osób z bólem rzepkowo-udowym (Barton et al. 2013; Earl and Hoch 2011).

Chociaż w jednym i drugim przypadku wykazano poprawę funkcji i bólu, to najnowsze badania wskazują, że uzupełnienie programu na “wzmacnianie kolana” o interwencje “wzmacniające biodro” ma pozytywny wpływ u osób z bólem rzepkowo-udowym. 

Wydaje się więc, że najlepszą strategią będzie połączenie wzmacniania mięśnia czworogłowego i mięśni pośladkowych (Nascimento et al. 2018).

Ćwiczeniami, jakie można wykorzystać do tego celu będą na przykład:

• Unoszenie wyprostowanej nogi
• Mostek/mostek z uniesieniem jednej nogi
• Ćwiczenia izometryczne na mięsień czworogłowy uda
• Clamshell w leżeniu bokiem
• Odwodzenie nogi w leżeniu bokiem
• 4-way hip
• Krok odstawno-dostawny w lekkim przysiadzie (sumo walks)
• Monster walks
• Częściowy przysiad
• Przysiad do krzesła
• Przysiad z oparciem o ścianę
• Kolejne coraz bardziej wymagające ćwiczenia przysiadu
• Wykrok
• Wykrok do tuły
• Wykrok boczny
• Progresywne obciążanie w staniu jednonóż
• Kroki na stopień
• Kroki ze stopnia

Ćwiczenia został wypisane w kolejności od tych mniej trudnych do bardziej wymagających.

Wzmacnianie tułowia i równowaga

Wzmacnianie tułowia, czyli mięśni core i okolicy lędźwiowo-miednicznej, obejmować będzie ćwiczenia na mięsień poprzeczny brzucha, multifidus lifts, plank klasyczny/boczny, aktywności w pozycji haka, aktywności w pozycji czworaczej, itp.

Równowagę poprawić można dzięki ćwiczeniom takim jak na przykład zegar, stanie jednonóż, podrzucanie piłki w staniu jednonóż, aktywności na berecie itd.

Podsumowanie

Podsumowując, zespół bólu rzepkow-udowego jest diagnozą kliniczną, która dotyczy bólu po przedniej stronie kolana u pacjentów bez zmian patologicznych rzepki w stawie rzepkowo-udowym. Pokrótce terapia zespołu bólu rzepkowo-udowego powinna polegać głównie na ćwiczeniach wzmacniających i równoważnych. Dodatkowo w wytycznych praktyki klinicznej rekomenduje się połączenie ich z tapingiem rzepki, mobilizacją rzepki i rozciąganiem kończyny dolnej.

Literatura

Barton, Christian J., Simon Lack, Peter Malliaras, and Dylan Morrissey. 2013. “Gluteal Muscle Activity and Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review.” British Journal of Sports Medicine 47 (4): 207–14.

Barton, Christian J., Pazit Levinger, Kay M. Crossley, Kate E. Webster, and Hylton B. Menz. 2012. “The Relationship between Rearfoot, Tibial and Hip Kinematics in Individuals with Patellofemoral Pain Syndrome.” Clinical Biomechanics. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2012.02.007.

Bazett-Jones, David M., Bradley S. Neal, Christopher Legg, Harvi F. Hart, Natalie J. Collins, and Christian J. Barton. 2022. “Kinematic and Kinetic Gait Characteristics in People with Patellofemoral Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Sports Medicine , November. https://doi.org/10.1007/s40279-022-01781-1.

Boling, Michelle C., Darin A. Padua, Stephen W. Marshall, Kevin Guskiewicz, Scott Pyne, and Anthony Beutler. 2009. “A Prospective Investigation of Biomechanical Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: The Joint Undertaking to Monitor and Prevent ACL Injury (JUMP-ACL) Cohort.” The American Journal of Sports Medicine 37 (11): 2108–16.

Crossley, Kay M., Marienke van Middelkoop, Michael J. Callaghan, Natalie J. Collins, Michael Skovdal Rathleff, and Christian J. Barton. 2016. “2016 Patellofemoral Pain Consensus Statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: Recommended Physical Interventions (exercise, Taping, Bracing, Foot Orthoses and Combined Interventions).” British Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096268.

Dixit, Sameer, John P. DiFiori, Monique Burton, and Brandon Mines. 2007. “Management of Patellofemoral Pain Syndrome.” American Family Physician 75 (2): 194–202.

Earl, Jennifer E., and Anne Z. Hoch. 2011. “A Proximal Strengthening Program Improves Pain, Function, and Biomechanics in Women with Patellofemoral Pain Syndrome.” The American Journal of Sports Medicine 39 (1): 154–63.

Glaviano, Neal R., Michelle Kew, Joseph M. Hart, and Susan Saliba. 2015. “DEMOGRAPHIC AND EPIDEMIOLOGICAL TRENDS IN PATELLOFEMORAL PAIN.” International Journal of Sports Physical Therapy 10 (3): 281–90.

Heijden, Rianne A. van der, Rianne A. van der Heijden, Nienke E. Lankhorst, Robbart van Linschoten, Sita M. A. Bierma-Zeinstra, and Marienke van Middelkoop. 2013. “Exercise for Treating Patellofemoral Pain Syndrome.” Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.cd010387.

Jeon, Kyoungkyu, Byoung-Do Seo, and Sang-Ho Lee. 2016. “Comparative Study on Isokinetic Capacity of Knee and Ankle Joints by Functional Injury.” Journal of Physical Therapy Science 28 (1): 250–56.

Lankhorst, Nienke E., Sita M. A. Bierma-Zeinstra, and Marienke van Middelkoop. 2013. “Factors Associated with Patellofemoral Pain Syndrome: A Systematic Review.” British Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090369.

Nascimento, Lucas R., Luci F. Teixeira-Salmela, Ricardo B. Souza, and Renan A. Resende. 2018. “Hip and Knee Strengthening Is More Effective than Knee Strengthening Alone for Reducing Pain and Improving Activity in Individuals with Patellofemoral Pain: A Systematic Review with Meta-Analysis.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 48 (1): 19–31.

Nunes, Guilherme S., Eduardo Luiz Stapait, Michel Hors Kirsten, Marcos de Noronha, and Gilmar Moraes Santos. 2013. “Clinical Test for Diagnosis of Patellofemoral Pain Syndrome: Systematic Review with Meta-Analysis.” Physical Therapy in Sport: Official Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine 14 (1): 54–59.

Pihlajamäki, Harri K., Paavo-Ilari Kuikka, Vesa-Veikko Leppänen, Martti J. Kiuru, and Ville M. Mattila. 2010. “Reliability of Clinical Findings and Magnetic Resonance Imaging for the Diagnosis of Chondromalacia Patellae.” The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 92 (4): 927–34.

Saad, Marcelo Camargo, Rodrigo Antunes de Vasconcelos, Letícia Villani de Oliveira Mancinelli, Matheus Soares de Barros Munno, Rogério Ferreira Liporaci, and Débora Bevilaqua Grossi. 2018. “Is Hip Strengthening the Best Treatment Option for Females with Patellofemoral Pain? A Randomized Controlled Trial of Three Different Types of Exercises.” Brazilian Journal of Physical Therapy 22 (5): 408–16.

Schmitz, Randy J., Sandra J. Shultz, and Anh-Dung Nguyen. 2009. “Dynamic Valgus Alignment and Functional Strength in Males and Females during Maturation.” Journal of Athletic Training 44 (1): 26–32.

White, Lisa C., Philippa Dolphin, and John Dixon. 2009. “Hamstring Length in Patellofemoral Pain Syndrome.” Physiotherapy 95 (1): 24–28.

Witvrouw, Erik, Michael J. Callaghan, Joshua J. Stefanik, Brian Noehren, David M. Bazett-Jones, John D. Willson, Jennifer E. Earl-Boehm, et al. 2014. “Patellofemoral Pain: Consensus Statement from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat Held in Vancouver, September 2013.” British Journal of Sports Medicine 48 (6): 411–14.