Zespół Wallenberga (Wallenberg’s Syndrome) zwany również zespołem bocznym opuszki to jeden z najczęściej występujących zespołów po udarze niedokrwiennym w obrębie tętnicy tylnej dolnej móżdżku. Jest związany z wieloma objawami, które pojawiają się w wyniku uszkodzenia w obszarze od segmentu bocznego tętnicy rdzeniowej tylnej do jądra oliwkowego dolnego.
Dowiedz się więcej: Zespół Wallenberga po udarze niedokrwiennymSzacowany czas czytania: 7 minut
Czego dowiesz się z tego wpisu
Zespół Wallenberga – klinicznie istotna anatomia
Tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych. Następnie wstępują do czaszki poprzez otwór wielki czaszki i łączą się tworząc tętnicę podstawną na połączeniu mostu i rdzenia przedłużonego. Tętnica tylna dolna móżdżku (PICA – posterior inferior cerebellar artery) odchodzi od obu tętnic kręgowych, zanim połączy się w tętnicę podstawną.
Tętnica tylna dolna móżdżku zaopatruje rdzeń przedłużony, a także powierzchnię podpotyliczną w obrębie móżdżku. Zaburzenia przepływu krwi w tych obszarach w wyniku powikłań naczyniowych dają oznaki i objawy charakterystyczne dla zespołu Wallenberga (Amarenco and Hauw 1989).
Co doprowadza do zespołu Wallenberga?
Zespół Wallenberga jest zazwyczaj skutkiem zakrzepu powodującego niedrożność tętnicy kręgowej (80 % przypadków), tętnicy tylnej dolnej móżdżku, jak również (chociaż w rzadszych wypadkach) tętnic rdzeniowych (J. S. Kim and Caplan 2016). Najczęstszym czynnikiem ryzyka tych sytuacji jest nadciśnienie, po nim natomiast palenie tytoniu i cukrzyca.
Zawał mózgu spowodowany zatorem mózgu występuje nieco z kolei rzadziej. Kolejną przyczyną zespołu Wallenberga może być również rozwarstwienie tętnicy kręgowej. W przypadku rozwarstwienie tętnicy kręgowej czynnikami ryzyka będą zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa i dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic (Inamasu et al. 2018; Park et al. 2014). Wśród czynników ryzyka wymienione są niekiedy techniki manipulacji szyi, o których pisaliśmy we wpisie Manipulacja szyi a udar – czy niebezpieczeństwo jest realne?.
Zespół Wallenberga – prezentacja kliniczna i objawy
Zespół Wallenberga dotyka najczęściej osób starszych. „Najczęściej”, ponieważ literatura przedmiotu podaje przypadki osób w wieku 37-40 lat (Giannopoulos et al. 2007).
Najczęstszymi objawami będą mdłości połączone z zawrotami głowy, zaburzenia równowagi i niestabilność w chodzie, chrypka, a także trudności z połykaniem. Symptomy mogą nasilać się przez kilka godzin, a w niektórych przypadkach nawet kilka dni, co w konsekwencji ogranicza codzienne funkcjonowanie.
W zespole Wallenberga pojawić się mogą różne kombinacje opisanych poniżej deficytów wynikające z uszkodzenia różnych struktur.
Po stronie uszkodzenia:
- upośledzone czucie smaku (jądro pasma samotnego),
- ipsilateralna ataksja z tendencją do upadania w stronę ipsilateralną (półkula dolna móżdżku, włókna rdzeniowo-móżdżkowe, konar dolny móżdżku),
- ból i drętwienie wraz z zaburzonym czuciem w obrębie twarzy (wstęga trójdzielna zstępująca),
- zespół Hornera; mioza (zwężenie źrenicy), ptoza (opadanie powieki), anhydroza (zmniejszona potliwość) (włókna współczulne),
- zawroty głowy i oczopląs (jądro przedsionkowe dolne). Jest to zazwyczaj oczopląs skaczący w kierunku spojrzenia. Mdłości, wymioty, czy czkawka związane będą z zawrotami głowy,
- dysfonia, dyzartia i dysfagia (różne jądra i włókna IX i X nerwu czaszkowego), często połączone z ipsilateralną utratą odruchu wymiotnego.
Po stronie przeciwnej do uszkodzenia:
- upośledzone czucie bólu i temperatury w kończynie dolnej i górnej (droga rdzeniowo-wzgórzowa).
- brak lub minimalne osłabienie (włókna korowo-rdzeniowe znajdują się brzusznie).
Klinicznie ciekawym zjawiskiem jest, że uszkodzenia, które pojawiają się bardziej kranialnie są często również zlokalizowane nieco bardziej brzusznie, niż grzbietowo. U tych pacjentów możemy zaobserwować znaczną dysfagię, jak również dysfonię wynikające z uszkodzenia jądra dwuznacznego.
Uszkodzenia zlokalizowane bardziej w stronę kaudalną natomiast obejmują struktury położone w obszarze grzbietowo-bocznym. Przeważającymi objawami u tych pacjentów będą zawroty głowy, ataksja, mdłości/wymioty i zespół Hornera (Ferbert, Brückmann, and Drummen 1990; Y.-K. Kim and Schulman 2009; Saleem and M Das 2021).
Diagnoza i rokowania pacjenta z zespołem Wallengerga
Ciekawe jest, że zespół Wallenberga jest często błędnie diagnozowany lub w ogóle nierozpoznawany. Co jest tego przyczyną? W zespole tym dość charakterystyczny jest brak osłabienia, tak często obecny po udarach innych obszarów mózgu. Poprawną diagnozę możemy postawić jedynie na drodze dokładnego badania neurologicznego.
Prognoza dla pacjentów z zespołem Wallenberga uzależniona jest od wielkości zawału mózgu. Jakkolwiek ogólnie mówiąc pacjenci z tym zespołem osiągają lepsze funkcjonalne wyniki w porównaniu z innymi zespołami udaru niedokrwiennego (nie włączając niektórych zespołów lakunarnych). W większości przypadków poziom powrotu do czynności dnia codziennego jest dla pacjentów satysfakcjonujący. Najczęstszym następstwem natomiast jest ataksja lub niestabilność w chodzie.
Rehabilitacja w zespole Wallenberga
Zespół Wallenberga to zespół będący następstwem udaru, dlatego też w jego przypadku stosuje się zindywidualizowane, tradycyjne protokoły rehabilitacji poudarowej.
Rehabilitacja uzależniona będzie od deficytów, jakie prezentuje pacjent. W wielu przypadkach w zespole Wallenberga korzystna jest terapia logopedyczna, szczególnie mowy, języka i połykania (Chan 2009).
Z kolei fizjoterapia skupiać się będzie na zaburzeniach równowagi, koordynacji i ruchów związanych zazwyczaj z tym zaburzeniem. Aby poprawić funkcjonalność, terapia powinna obejmować trening ukierunkowany na zadanie, adaptację środowiskową i ponowny trening ruchowy.
Do badania i oceny postępów i wyników rehabilitacji wykorzystuje się skale używane zazwyczaj u osób po udarze, takie jak skala równowagi Berga, test wstań i idź, Dynamic Gait Index, czy Fugl-Meyer Assessment.