Zmęczenie u osób z SM – to nie tak, jak myślisz

Fizjoterapeuci prowadzący osoby z SM powinni zwrócić szczególną uwagę na narastające uczucie zmęczenia pod wpływem aktywności fizycznej. Z racji wykonywanego zawodu naszym głównym narzędziem pracy jest ruch, wobec tego zmęczenie zakłóca fizjoterapię i przysparza najwięcej trudności w prowadzeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Zmęczenie w stwardnieniem rozsianym – czym jest?

Najczęstszym symptomem w stwardnieniu rozsianym jest zmęczenie. Ponad 80 % wszystkich pacjentów z SM doświadcza czegoś, co w literaturze przedmiotu nazywane jest zmęczeniem neurogennym (Krupp, Serafin, and Christodoulou 2010). 

Zmęczenie definiowane jest jako subiektywny brak energii fizycznej lub mentalnej. Zmęczenie w sposób zauważalny (zarówno dla pacjenta, jak i opiekunów) wpływa na możliwość wykonywania przez pacjenta aktywności dnia codziennego (Lapierre and Hum 2007). 

Pacjenci z SM opowiadają o zmęczeniu w kategoriach wyczerpania, braku energii, ciągłej senności czy też nasilania uczucia zmęczenia przez aktywność fizyczną oraz ciepło. 

Rodzaje zmęczenia w SM

Jak już wspomniałem zmęczenie jest najczęściej występującym symptomem w SM. Co więcej, jest kilka rodzajów zmęczenia. Po pierwsze możemy podzielić je na dwie główne grupy (Hourihan 2015):

• pierwotne
• wtórne

Zmęczenie pierwotne

Zmęczenie pierwotne definiowane jest jako objaw samego SM (Finlayson, Preissner, and Cho 2012). W ośrodkowym układzie nerwowym występuje coś, co powoduje nieprawidłowe zmęczenie. Dalej możemy podzielić zmęczenie pierwotne na zmęczenie motoryczne i znużenie (ang. lassitude) (Brañas et al. 2000). 

Zmęczenie motoryczne oznacza postępujące obniżenie wydajności układu ruchu, która pogarsza się wraz z kontynuacją aktywności (Cook 2006). 

Pacjenci opisują, że gdy wychodzą na spacer lub do sklepu, przejście kilkudziesięciu pierwszych metrów nie sprawia im trudności. W trakcie kilku kolejnych natomiast zaczyna brakować im sił. Ostatecznie czują, że zaczynają powłóczyć nogami. Ogólnie mówiąc w trakcie aktywności ich sprawność fizyczna pogarsza się coraz bardziej. 

Oddzielnym rodzajem zmęczenia pierwotnego u osób z SM jest tak zwane znużenie, które w języku angielskim opisuje słowo lassitude (Cook 2006). Lassitude bardziej przypomina globalne zmęczenie. Oznacza to, że pacjent ze stwardnieniem rozsianym nie odczuwa zmęczenia jednej części ciała, ale całe ciało jest zmęczone. Ten rodzaj zmęczenia jest bardzo podobny w doświadczeniu do zmęczenia doświadczanego przez osoby z zespołem przewlekłego zmęczenia.

Zmęczenie wtórne

Ten rodzaj zmęczenia jest również bardzo częste w przypadku SM. Zmęczenie wtórne jest odpowiedzią ciała na chorobę, a konkretnie wynikiem objawów SM, które ciało stara się skompensować. Przyczyn zmęczenia wtórnego może być kilka (Finlayson et al. 2012).

Po pierwsze osoby chorujące na SM często przyjmują siedzący tryb życia, co staje się przyczyną podatności na zmęczenie. Ten rodzaj zmęczenia znacznie lepiej reaguje na fizjoterapię. Przyczyną zmęczenia wtórnego jest wobec tego brak aktywności oraz siedzący trybu życia. 

Ból, którego doświadcza pacjent może również doprowadzać do zmęczenia. Kompensacje, w wyniku których koszt energetyczny ruchu podnosi się doprowadzają do zmęczenia. 

Co więcej, pacjenci z SM częściej zapadają na różnego rodzaju infekcje co może sprzyjać występowaniu zmęczenia.

Depresja jest zjawiskiem dość powszechnym przy SM, co również może prowadzić do zmęczenia. Przyjmowane leki mogą także być przyczyną zmęczenia wtórnego (Bakshi et al. 2000). 

Dodatkowo pacjenci z SM nie sypiają tak dobrze jak osoby zdrowe, co również może przekładać się na zmęczenie (Bakshi et al. 2000). 

Ważne jest, by zdać sobie sprawę z tego, że wszystkie powyższe przyczyny wtórnego zmęczenia można leczyć, a przez to mieć wpływ na ogólny poziom zmęczenia obserwowanego przy SM oraz zadowalające wyniki terapii. 

Ocena zmęczenia w SM

Dokonanie oceny zmęczenia osób z SM jest prawdopodobnie najlepszym kolejnym krokiem zaraz po przeprowadzeniu wywiadu chorobowego. 

Badając zmęczenie pacjenta chcesz zdobyć informacje czy dominuje zmęczenie pierwotne, wtórne lub być może oba rodzaje zmęczenia mają taki sam wpływ na jakość życia. 

Jak już wspomniałem wcześniej zmęczenie pierwotne w SM może przybrać postać znużenia, które manifestuje się ogólnym zmęczeniem, lub zmęczenia motorycznego, które odnosi się do nasilenia objawu zmęczenia w trakcie wykonywania aktywności fizycznej. 

Osobiste doświadczenie podpowiada, że w przypadku pacjentów, którzy twierdzą, że jeszcze nie doświadczają symptomu lub objawu zmęczenia, w trakcie dalszej ewaluacji ten problem zawsze jest obecny. 

Oprócz zmęczenia pierwotnego chcesz zbadać zmęczenie wtórne. Aby to zrobić, musisz poznać styl życia pacjenta. Jak bardzo jest aktywny? Często osoba ze stwardnieniem rozsianym dokonuje zmian stylu życia, w wyniku czego staje się mniej aktywna Może to prowadzić do zmęczenia wtórnego. Chcesz więc zbadać nie tylko, jak bardzo pacjent się męczy, ale dowiedzieć się również jak bardzo jest aktywny.

Termowrażliwość a zmęczenie w stwardnieniu rozsianym

Termowrażliwość jest kolejnym częstym symptomem SM. Związana jest z nasileniem odczuwania symptomów choroby w wyniku wzrostu temperatury i wilgotności (Christogianni et al. 2018). 

Wzrost temperatury może dotyczyć zarówno otoczenia (pomieszczenie, w którym jest gorąco) jak i temperatury ciała pod wpływem aktywności fizycznej czy też gorączki.  

Dzieje się tak w wyniku zmniejszonej zdolności przewodzenia w podwyższonej temperaturze, jaką charakteryzują się zmielinizowane włókna nerwowe.

Dłuższa aktywność fizyczna może wpływać na podwyższenie temperatury ciała, przez co osoby chorujące na stwardnienie rozsiane mają ograniczone możliwości wykonywania ćwiczeń fizycznych. 

Podstawowy problem w fizjoterapii stwardnienia rozsianego

Każdy, kto trenuje wie, że aby doprowadzić do zmiany, konieczna jest odpowiednia objętość ćwiczeń. Jeśli ten warunek nie zostanie spełniony nie można liczyć na adaptację ciała do wysiłku fizycznego. 

W przypadku SM uczucie zmęczenia, którego podłoże ma charakter neurogenny uniemożliwia realizację powyższego założenia. Jest to ciekawe zjawisko, ponieważ znajdujemy się w sytuacji, w której główny objaw choroby – zmęczenie – uniemożliwia przeciwdziałanie jej skutkom. 

Tradycyjnie większość programów ćwiczeń ma charakter ciągły. Oznacza to, że wykonywane są w sposób nieprzerwany przez określony czas 5, 10, 15, 20 minut. Osoby ze stwardnieniem rozsianym często nie są w stanie wytrzymać długich okresów ciągłego wysiłku z powodu zmęczenia. To niestety prowadzi wielu klinicystów, którzy nie są zaznajomieni z tematem zmęczenia w przypadku stwardnienia rozsianego, do generalizacji, że ci pacjenci z SM nie nadają się na terapię. 

Czy da się „obejść zmęczenie” w SM? 

W rehabilitacji osób ze stwardnieniem rozsianym kluczem do sukcesu jest stworzenie możliwości odpoczynku tak, aby czas, w którym wykonywane są ćwiczenia podzielony był przez okresy regeneracji. 

W badaniu Karpatkina (Karpatkin et al. 2015) wykazano mniejszy wpływ zmęczenia osób z SM na trening interwałowy w porównaniu do treningu prowadzonego w sposób ciągły. W rezultacie osiągnięto znacznie większą objętość wykonanych ćwiczeń. Mówiąc w skrócie, trening interwałowy oznacza, że odpoczywając częściej, pacjenci są w stanie ćwiczyć więcej.

Jak często robić przerwy na odpoczynek? Najlepiej przerwać ćwiczenia, zanim pojawią się pierwsze oznaki zmęczenia Nie czekaj do momentu, w którym pacjent już jest zmęczony lub gdy przyzna się do zmęczenia. Dlatego też to zadaniem fizjoterapeuty jest odgórne wyznaczenie okresu odpoczynku. 

Podsumowanie

Podsumowując programy treningowe skonstruowane w taki sposób, aby zredukować wpływ zmęczenia, mogą zwiększyć łączny czas ćwiczeń i częstotliwość sesji u pacjentów z SM. To z kolei mogłoby pozwolić im osiągnąć lepszy stopień funkcjonowania fizycznego, a także poprawić wykonywanie czynności dnia codziennego.

Literatura

Bakshi, R., Z. A. Shaikh, R. S. Miletich, D. Czarnecki, J. Dmochowski, K. Henschel, V. Janardhan, N. Dubey, and P. R. Kinkel. 2000. “Fatigue in Multiple Sclerosis and Its Relationship to Depression and Neurologic Disability.” Multiple Sclerosis  6 (3): 181–85.

Brañas, P., R. Jordan, A. Fry-Smith, A. Burls, and C. Hyde. 2000. “Treatments for Fatigue in Multiple Sclerosis: A Rapid and Systematic Review.” Health Technology Assessment  4 (27): 1–61.

Christogianni, Aikaterini, Richard Bibb, Scott L. Davis, Ollie Jay, Michael Barnett, Nikos Evangelou, and Davide Filingeri. 2018. “Temperature Sensitivity in Multiple Sclerosis: An Overview of Its Impact on Sensory and Cognitive Symptoms.” Temperature (Austin, Tex.) 5 (3): 208–23.

Cook, Stuart D. 2006. Handbook of Multiple Sclerosis. CRC Press.

Finlayson, Marcia, Katharine Preissner, and Chi Cho. 2012. “Outcome Moderators of a Fatigue Management Program for People with Multiple Sclerosis.” The American Journal of Occupational Therapy: Official Publication of the American Occupational Therapy Association 66 (2): 187–97.

Hourihan, Susan Jane. 2015. “Managing Fatigue in Adults with Multiple Sclerosis.” Nursing Standard: Official Newspaper of the Royal College of Nursing 29 (43): 51–58.

Karpatkin, Herb, Evan T. Cohen, Adam Rzetelny, J. Scott Parrott, Breanne Breismeister, Ryan Hartman, Ronald Luu, and Danielle Napolione. 2015. “Effects of Intermittent Versus Continuous Walking on Distance Walked and Fatigue in Persons With Multiple Sclerosis: A Randomized Crossover Trial.” Journal of Neurologic Physical Therapy: JNPT 39 (3): 172–78.

Krupp, Lauren B., Dana J. Serafin, and Christopher Christodoulou. 2010. “Multiple Sclerosis-Associated Fatigue.” Expert Review of Neurotherapeutics 10 (9): 1437–47.Lapierre, Y., and S. Hum. 2007. “Treating Fatigue.” International MS Journal / MS Forum 14 (2): 64–71.

Lapierre, Y., and S. Hum. 2007. “Treating Fatigue.” International MS Journal / MS Forum 14 (2): 64–71.